前列腺钙化/前列腺结石的是是非非? 在泌尿男科门诊工作中,我们经常会碰到这样一类患者:”医生,我单位体检,超声检查,发现了前列腺钙化灶(也有的超声报告描述为“前列腺结石”),可是我平时也没有什么不舒服,我的前列腺怎么就有钙化,就长石头了?心里很不舒服,昨晚一夜未睡着,总感觉下面不舒服”。 这部分患者在我们的门诊工作中并不少见,错误的理解为:前列腺钙化/前列腺结石一定会引发前列腺炎、前列腺增生,甚至与前列腺癌、阳痿、早泄有关。因此忧心忡忡,不知所措,以为自己前列腺不好,影响到夫妻生活,其实大可不必。 今天我从一名专业的泌尿男科医生角度,为大家讲解一下,前列腺钙化/前列腺结石的是是非非?!面对前列腺钙化/前列腺结石,我们应该如何应对。 一、前列腺钙化的定义 自1586 年Marcellus 首次报告以来,迄今已有400 多年的历史。前列腺钙化(Prostatic Calcification)是前列腺实质内的钙盐沉积,是存在于前列腺基质内的假性结石。 前列腺钙化的部位跟年龄和疾病有关系,研究发现,钙化灶为孤立型者以青年组为主;致密聚集型以中年组为主。钙化灶位于内腺者以青年及中年组为主;外腺者以老年组为主;内外腺交界处者以中、老年组为主,多合并有前列腺增生症。 二、前列腺钙化的病因 前列腺钙化的病因目前仍不明确。最常见的病因,是前列腺内血管老化、陈旧性损伤以及炎症留下的痕迹。如慢性前列腺炎、前列腺经常处于充血状态、前列腺液潴留、前列腺结核、前列腺损伤、前列腺组织退行性变、寄生虫卵;也可能与前列腺管狭窄、钙磷代谢紊乱和社会心理等因素有关。 一般认为,年轻人尤以轻度前列腺炎愈合痕迹更为常见,老年人以前列腺腺管内物质沉积情况多见。 研究表明,前列腺内存在的纳米细菌感染可能导致前列腺钙化的发生,而前列腺钙化可能造成前列腺炎的治疗困难和易复发。但是三者间确切的关系需要进一步的相关研究证实。 三、前列腺钙化的病理学改变 所谓钙化,在病理学上指局部组织中有钙盐沉积,可以是正常生理过程,也可以见于某些病理情况。钙化是身体内的组织由于局部病变、坏死,出现钙盐留在局部病灶里面,就像树皮上的瘢痕,之前受伤,现在好了,留下了一个瘢痕。 前列腺的钙化除了局部病灶之后留下的瘢痕外,还指前列腺腺管内出现物质的沉积,时间长了部分含钙盐多的形成结石,就像河道里出现淤泥,时间久了成块,慢慢变硬。 前列腺钙化斑可出现在前列腺的任何部位,以实质内多见。前列腺钙化斑的出现可提示该前列腺曾经可能受到损伤。 四、前列腺钙化的诊断 因缺乏典型的临床症状和体征,前列腺钙化多在检查前列腺疾病、泌尿系统其他疾病和常规健康体检时,经影像学检查被发现。在影像学检查中,前列腺钙化表现为前列腺内强回声灶或高密度灶,随着超声技术的普及与提高,前列腺钙化的检出率显著增加。 五、前列腺结石的定义 前列腺结石(ProstateStone),是在前列腺腺泡和腺管内形成的真性结石,可小如粟米,大如豌豆,可呈圆形或椭圆形,也可呈多面形,数目可以是一个,也可能是几百个,一般呈棕黄色、暗棕色或黑色,小结石常较光滑,大结石或多发结石占据整个腺腔,质地坚硬。 目前认为与前列腺腺体增生有关的腺管堵塞是结石形成的主要易患因素, 六、前列腺钙化与前列腺结石的区别 前列腺钙化是前列腺实质内的钙盐沉积。前列腺结石是指患者前列腺腺管内及前列腺腺泡内形成的真性结石。目前医学影像学技术很难分辨前列腺钙化灶存在于腺泡内或腺管内(真性结石),还是存在于基质内(假性结石)。因此,目前多数学者赞同在影像学检查中,将前列腺内强回声灶或高密度灶,统称为前列腺钙化。 七、超声等影像学表现 典型的钙化和结石,都是表现为前列腺内单个或多个点状、斑点状、类圆形回声,半弧形强回声带,点状强回声多呈半弧形或条索状排列或相互融合成团,其后方可伴有声影或不伴声影。多分布前列腺内腺与外腺交界处。 应注意的是:需要与前列腺肿瘤钙化、结核钙化、膀胱结石、后尿道结石、精囊结石等相鉴别。 超声检查提示前列腺钙化 八、临床处理原则 前列腺钙化/前列腺结石,与早泄、勃起功能障碍、前列腺炎等疾病并没有因果关系。 目前没有证据表明前列腺钙化会引起前列腺癌变。 由于前列腺结构特殊性,发生钙化、结石一般没有较好的治疗方法,对于一般无症状者也不需要进行任何治疗。 前列腺钙化有临床症状的患者,也主要是针对慢性前列腺炎等疾病的治疗,控制症状,预防复发。前列腺钙化并不是治疗的目标。 伴有前列腺增生的老年人,需要手术切除前列腺的人,通过手术可以一起切除钙化灶。 所以前列腺钙化,你不要过于恐慌。 九、预防 积极防治前列腺炎等原发疾病,同时需要给予前列腺钙化和前列腺结石有效的康复护理: 避免久做不动、长时间驾驶机动车时要注意坐椅散热,定时下车活动及饮水,排尿。 不能劳累过度,少熬夜,生活有规律,起居有常,坚持适当的身体锻炼,改善血液循环利于局部炎症吸收;饮食营养丰富,增强免疫功能,增强抗病能力。 忌食辛(如:海鲜,特别是虾)辣食物,少酗酒(饮酒易引起前列腺病复发),忌烟。 良好的心态和心理调节能力。
体外碎石即体外冲击波碎石术(ESWL),是通过体外碎石机产生冲击波,由机器聚焦后对准结石,经过多次释放能量而击碎体内的结石,使之随尿液排除体外。尿路结石是常见病,可引起肾绞痛、泌尿系感染及肾功能不全等并发症,给病人造成极大的痛苦。体外冲击波碎石是较有效的治疗方法,较药物排石,手术取石有独特的优势,是目前泌尿系结石的首选治疗方法。适用于肾、膀胱、输尿管结石的治疗。 碎石注意事项:体外碎石后会出现一些并发症,通常症状较轻,不需特别处理,可自愈。但症状较严重时需尽快到医院进行治疗。 1、适当休息:根据碎石量,如结石较大,量多,碎石后三日内应卧床休息,尽可能少地下床活动,并采取患侧卧位,使碎石颗粒尽可能减缓排出的速度,避免或减少形成石巷形成的可能。另少数应用患者使用杜冷丁止痛后会出现头晕呕吐现象,卧床休息一天即可恢复。 2、适当活动:除上面所讲的情况外,接受体外碎石后均应多活动,以利于结石的排出。 3、饮水与补液:多饮水可增加尿量,尿液的冲洗是帮助排石的最好方法,并可减少排尿的不适,每天饮水最多可以控制在8000ml左右。也可通过补液代替饮水增加尿量。 4、排石体位:不同部位的结石可采用不同的体位以协助排石,肾盂、肾上中盏、输尿管、膀胱和后尿道结石均可不采用特殊体位。肾下盏结石宜采用头低脚高体位排石,效果则会更好。(倒立体位)可遵医嘱执行。 5、药物排石:体外碎石后可联合中西药及进行排石辅助治疗效果更佳,可尊医嘱执行。 6、关于复查与复打:体外碎石后,结石排出需要一定的时间,通常10-14天后来院复查。对于较大、较硬、多发结石需要根据病情再次碎石。 7、血尿:体外冲击波碎石治疗后几乎全部都出现肉眼血尿。在正常情况下碎石应是2~3次血尿,严重者2~3天血尿应自行消失。但也有血尿持续时间较长者,请及时与治疗医师联系治疗。 8、肾周出血:发生原因与患者凝血机制障碍、高血压动脉硬化、或冲击结石过程中的副损伤、肾内合并有感染等因素有关,一旦出现这种情况请与医生联系治疗。 9、皮下出血:碎石后皮肤出现瘀斑,主要由皮肤血管特性有关,皮肤对能量的适应能力较差,一般不用处理,愈后不留痕迹。 10、疼痛:碎石后较常见。结石碎石后出现结石碎片刺激输尿管,而形成的肾绞痛,一般不作特殊处理,结石通过狭窄下即会消失。如果疼痛难忍,可应用解痉药物进行解痉止痛,或到医院治疗。 11、结石收集:为了明确结石排出量,可用纱布滤过每次排尿,以了解排出结石情况。
(一)、前列腺癌治愈性治疗后的随访 前列腺癌的治愈性治疗(curative treatment)是指根治性的前列腺切除术和放射治疗,包括外照射或前列腺间质放射治疗,或者这些治疗方法的联合应用。 1.治愈性治疗后随访的指标: 1). 血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen,PSA)水平的变化: 监测血清PSA水平的变化是前列腺癌随访的基本内容。 ①根治性前列腺切除术后PSA的监测:成功的根治性前列腺切除术三周后应该不能检测到PSA。PSA持续升高说明体内有产生PSA的组织,也即残留的前列腺癌病灶。在根治性前列腺切除术后,连续两次血清PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发[1]。 ②放射治疗后PSA的监测:放疗后腺体仍然存在,PSA水平下降缓慢[2]。放疗后PSA最低值是生化治愈的标志,也是一个重要的预后判断因素。总的来说这个值越低治愈率越高,一般认为在3~5年之内PSA水平最低值达到1ng/ml者的预后较好,放疗后10年生存者中80%的PSA水平低于1ng/ml[3, 4]。 放疗后PSA水平达到最低值后连续三次PSA增高被认为是放疗后前列腺癌生化复发的标志,复发时间被认为是放疗后PSA达到最低值和第一次PSA升高之间的时间中点[5]。研究表明,临床复发一般在生化复发6~18个月之后出现[6]。 研究提示PSA动力学可能是重要的预后判断指标。在根治性前列腺切除术和放射治疗后PSA倍增时间(PSA doubling time,PSADT)短于3个月与前列腺癌特异性死亡率关系密切,对于这样的病人可以考虑进行补救性内分泌治疗[7]。 2). 直肠指诊(DRE): DRE被用于判断是否存在前列腺癌局部复发,在治愈性治疗后如果前列腺区有新出现的结节时应该怀疑局部复发。PSA和DRE是根治性前列腺切除术和放疗后随访中的一线检查方法,在病理类型较好的病例中PSA可以作为唯一的检测指标[8]。 3). 经直肠超声和活检: 检查的目的是发现局部复发的组织学证据,前列腺活检不作为常规的随访手段。放射治疗后,如果不考虑进行补救性前列腺切除术和其它治疗方法时不推荐进行前列腺活检。如需活检,应该在放射治疗18个月以后进行[8]。生化复发者前列腺活检阳性率为54%,DRE异常者前列腺活检阳性率为78%[9-11]。根治术后如果PSA大于0.5ng/ml、DRE发现局部结节或经直肠超声检查发现局部低回声病变时建议进行前列腺窝活检[11]。 4). 骨扫描与腹部CT/MRI: 骨扫描与腹部CT/MRI检查的目的是发现前列腺癌的转移灶,对于没有症状和无生化复发证据的病人骨扫描与腹部CT/MRI不推荐作为常规的随访手段,有骨骼症状的病人可以进行骨扫描检查。在生化复发的早期,骨扫描与腹部CT或MRI的临床意义有限。骨扫描与腹部CT/MRI可以用于PSA水平大于20ng/ml、PSADT小于6个月或PSA速率大于0.5ng/ml/月者。如果病人有骨骼疼痛,应该进行骨扫描,不必考虑血清PSA水平[8, 12, 13]。 2.随访方案: 1). 治愈性治疗之后就是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改,例如,与高分化、局限在包膜内或手术标本内的前列腺癌病人相比,对于低分化、局部进展的肿瘤或手术切缘阳性的病人应该随访更加严密。 2). 对于无症状的病人监测:前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平的检测以及DRE为常规随访方法,在治疗后前2年之内随访应该每3个月进行一次,2年后每6个月随访一次,5年后每年随访一次[14]。 放射治疗随访指南附表: 前列腺癌放疗后随访指南 治疗后每3月进行PSA、DRE检测,2年后每6月检测,5年后每年进行检测;无特殊症状患者中,骨扫描和其他影像学检查不推荐使用。 (二)、前列腺癌内分泌治疗后的随访 由于随访的意义在于根据疾病的不同阶段,明确进一步治疗的作用,以避免造成无用的检查和超额经济负担。另外一方面,如果疾病进展,能够给予有效的治疗方案,因此必需明确严格的随访方案。 1.内分泌治疗后随访项目 1). PSA检查 根据治疗前PSA水平或治疗后前3-6月PSA水平下降情况,判断内分泌治疗的敏感性和反应的持续时间[1]。文献中对治疗前PSA水平的预后判断价值尚有争议,因此不可以用于预测内分泌治疗反应的持续时间[2]。 治疗后3个月和6个月的PSA水平与预后相关,然而患病个体不同,这个标准并没有绝对价值[3]。治疗后3个月和6个月的PSA水平正常或不能够发现者,相对于高PSA水平患者,可能对治疗反应性持续时间更长。 内分泌治疗的早期阶段,应对患者进行有规律监测。对于无症状患者进行规律的PSA监控可以更早发现生化复发,如PSA水平升高通常早于临床症状数月。然而必须强调PSA水平并非一个可靠的逃逸标记物,不可以单独作为随访检查。约15-34%的患者发生临床进展,其PSA水平可正常[4]。 2). 肌苷,血红蛋白,肝功的监测 在进展肿瘤中监测肌苷是有价值的,因为可以发现上尿路梗阻。血红蛋白,肝功的监测也可以显示疾病进展和/或内分泌治疗的毒性。后者常导致治疗的中断(如非类固醇类抗雄激素药物的肝毒性)[5]。 碱性磷酸酶及其骨特异性同工异构酶可以用于检测M1b期患者。同PSA相比,这些标记物有不受内分泌治疗的直接影响的优点。内分泌治疗可使血清碱性磷酸酶升高,这种情况下骨特异性碱性磷酸酶可能有帮助[6]。 3). 骨扫描,超声和胸片 PSA正常的无症状患者不需要行骨扫描 [7]。对内分泌治疗过程中出现PSA升高,骨痛等症状者应行骨扫描检查。必要时行B超和胸片检查 2.随访时机 推荐在内分泌治疗开始后每3月进行随访。对于M0期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/mL,可每6月随访一次。对于M1期患者中治疗反应良好者,如症状改善,心理状况良好,治疗依从性佳,PSA水平小于4ng/mL,可每3-6月随访一次。疾病进展时,随访间期应缩短,因为此时停止抗雄激素治疗对患者有益。对于激素治疗抵抗的患者,发生疾病进展、按标准治疗无反应,可行个性化随访方案。 内分泌治疗随访指南附表: 前列腺癌内分泌治疗随访指南 治疗后每3月时进行PSA检测,抗雄激素治疗应注意肝功能情况,治疗开始前3月应每月检查肝功能,以后每3-6月检查一次。病情稳定者不推荐行常规影像学检查。 血清PSA持续升高,或者出现骨痛,需要行骨扫描。疾病进展时随访间期应更短。 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 (一)、根治术后复发的诊治 临床上有27-53%接受了前列腺癌根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移,大多数复发或转移患者需接受进一步治疗 [1-3]。 1.前列腺癌根治术后生化复发(PSA复发) 将血清PSA水平连续两次≥0.2ng/ml 定义为生化复发[4-5] (欧洲泌尿外科学会(EAU)。 前列腺癌根治术后局部复发的可能性在以下几种情况时大于80%:术后三年才发生PSA上升;PSADT≥11个月;Gleason评分≤6;病理分期≤pT3a[6-7]。 前列腺癌根治术后广泛转移的可能性在以下几种情况时大于80%:术后一年内发生PSA上升;PSADT在4-6个月;Gleason评分在8-10分;病理分期≥T3b[6-7]。 2.临床复发的评估方法 对生化复发患者全面评估的目的是判断患者是否已发生临床复发,如已临床复发则应判断属局部复发,还是区域淋巴结转移或远处转移。根据全面评估的结果选择恰当的治疗方案。 1). 直肠指检(DRE) 前列腺癌根治术后的生化复发者,在PSA水平较低时DRE的意义较小 [8]。如果DRE发现异常硬结,则应进一步行直肠超声检查及其引导下的穿刺活检。 2). 经直肠超声检查和活检 直肠超声检查及其引导下的穿刺活检是临床上常用的判断根治术后前列腺窝局部是否复发的方法,活检后明确局部复发的确切位置,有助于制定更加合适的放射治疗照射野 [9-10]。活检时PSA的值与活检的结果相关,PSA2.0ng/ml的患者中阳性率为70%[11]。 3). 骨扫描和CT 参照治愈性治疗后随访 3.前列腺癌根治术后复发的治疗 对于根治术后生化复发患者的治疗选择目前还有一些争议,可供选择的治疗方法包括:等待观察、挽救性放疗、内分泌治疗。对生化复发患者,无法明确有无临床复发,通过上述预测肿瘤是局部复发还是广泛转移的方法综合分析。局部复发可能性大者可选用等待观察或挽救性放疗,广泛转移可能性大者可选用内分泌治疗。如果已明确临床局部复发应选用挽救性放疗,如已临床广泛转移则应采用内分泌治疗。 1). 等待观察 适应于低危患者,PSA生化复发的早期。因为此类患者疾病发展很慢,从生化复发到临床复发或转移的中位时间为8年,从发生转移到死亡的中位时间为5年[12]。 2)挽救性放疗 根治术后生化复发患者如排除了肿瘤的远处转移可接受挽救性放疗。接受挽救性放疗病人的条件包括:①预期寿命>10年;②身体一般情况好;③仅生化复发无临床复发或转移;④临床前列腺窝局部复发。局部复发的患者应在血清PSA水平≤1.5ng/ml时采用针对前列腺床的挽救性放疗,总剂量达64-66Gy [13-14]。 3). 内分泌治疗 生化复发且有很高的临床广泛转移倾向的患者应尽早采用内分泌治疗 [15]。如果患者已发生临床转移或根治术前PSA>20ng/ml、Gleason评分>7、广泛手术切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,应尽早采用内分泌治疗[16-17]。可采用最大限度雄激阻断、间歇性内分泌治疗、抗雄激素药物单药治疗[18-19]。 有关最大限度雄激素阻断和间歇性内分泌治疗方法参照内分泌治疗。 (二)、前列腺癌放射治疗后复发的诊治 1.前列腺癌放射治疗后复发的概念 前列腺癌放射治疗后复发包括生化复发,临床局部复发和远处转移。生化复发是肿瘤进展发生临床局部复发和远处转移的前兆。 1). 放疗后生化复发(PSA复发)的定义 生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次PSA升高,复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻[1]。 2). 放疗后临床复发的概念 放疗后临床复发,包括局部复发和远处转移。局部复发是指CT,MRI,骨扫描等影像学检查排除淋巴结或远处转移,经过前列腺穿刺证实的放疗后前列腺癌复发。远处转移是指影像学检查发现远处播散的证据。 2.前列腺癌放射治疗后复发的治疗 生化复发的患者通过恰当的诊断评估后,针对不同的患者选择等待观察治疗或其它合适的治疗方法。局部复发的患者可以选用挽救性治疗,内分泌治疗等。远处转移的患者则只能选用内分泌治疗。 1). 挽救性治疗 ①挽救性前列腺癌根治术 适应于预期寿命>10年、复发时临床分期≤T2期、放疗后前列腺活检Gleason评分<7分、挽救术前PSA<10ng/ml的患者 [2-7]。由于放疗引起的纤维化、粘连及组织平面的闭塞,挽救性前列腺癌根治手术难度较大。挽救性前列腺癌根治术是否行盆腔淋巴结清扫,目前无统一意见,但不少作者仍主张常规进行[8-9]。 ②挽救性冷冻治疗 目前冷冻治疗尚处于试验性治疗阶段,缺乏足够的经验。冷冻治疗虽然能相对有效的控制局部肿瘤(治疗后活检阳性率为14%-37%)[10-15],但目前尚不能取代挽救性前列腺癌根治术。 ③挽救性近距离放疗 对于外放疗后的前列腺癌复发,挽救性近距离放疗的经验不多。5年无生化复发率为34%—53%,局部肿瘤控制率接近98%,与目前其他挽救性治疗的效果相近[16-17]。 2). 内分泌治疗 ①适应症:放疗后生化复发;放疗后临床局部复发,但患者不适合或不愿意接受挽救性治疗;放疗后远处转移。 ②内分泌治疗的时机:对于生化复发后采用早期或延迟内分泌治疗。相关证据表明,早期内分泌治疗的效果优于延迟内分泌治疗[18-23]。何时开始早期内分泌治疗可以根据PSA值、PSA倍增时间(PSADT)或生化复发的定义来决定 [24]。 ③内分泌治疗方式:去势治疗;抗雄激素药物治疗;最大限度雄激素阻断治疗;间歇性内分泌治疗等[25-28]。 3). 等待观察治疗 适应于低危前列腺癌患者,在根治性放疗后生化复发,且PSA上升缓慢者,可考虑采用等待观察治疗[29]。 如肛门指诊阳性,血清PSA持续升高,行骨盆CT和MRI以及骨扫描;存在骨痛,不论PSA水平如何,应行骨扫描。行后续的根治性切除手术者,应用经直肠超声和活检。
肾结石在世界范围内发病率都很高,并且由于糖尿病、肥胖人群不断增加,肾结石的发病率还有逐年增高的趋势,肾结石是目前泌尿外科最昂贵的疾病。 肾结石易复发,并且通常是一种终身性的疾病,复发性肾结石预示着较差的临床结局。有研究显示在第 2 年、第 5 年、第 10 年和第 15 年时肾结石的复发率分别为 11%、20%、31% 和 39%。由于复发率很高,因此预防结石形成以降低疾病的发病率和医疗支出就显得尤为重要。 肾结石的预防 目前预防肾结石复发的治疗方法可以分为生活方式干预和药物治疗两大类。临床实践中,两种方法联合使用最有效。 饮水 无论尿路结石的类型如何,结石形成需要尿液中形成结石的盐类(如草酸钙或磷酸钙等)物质过饱和(SS),形成晶体,导致结石生长。SS 最重要的决定因素是尿量,因为形成结石的盐类浓度会随着尿量而变化。 虽然有很多研究都证实了增加尿量对预防结石复发的重要性,但是仅有一项 RCT 研究评价了增加液体摄入对预防结石复发的作用,基于这项研究结果,全国的指南调整为推荐液体摄入量为至少能使尿量达到 2.5L,以预防结石的复发。 但有几点值得引起注意。 1. 虽然较多的液体摄入增加尿量从而能降低尿液的 SS,但是设定的普通的液体摄入量的靶目标并没有考虑尿液中其它导致结石风险的物质(如钙、草酸和尿酸)排泄的个体差异性以及存在足够数量的抑制结晶形成的物质,如柠檬酸。 更加个性化的方法应该是针对结石类型,使用 SS 作为靶目标。该方法在我们研究中心已经使用 40 多年了,被证实能有效预防结石的复发,但没有进行过前瞻性的验证。 2. 对大部分结石患者而言,由于工作或上学、锻炼或睡眠的时段、吃饭的时间等原因,液体摄入在全天中不是均匀分布的。来自于结石患者的数据表明 SS 情况在全天中有差异,在晚上达到最高峰。24 h 尿量显示的是 24 h 总的尿量情况,不能提供足够的精度以确定是否有尿量较少的时间段,而这个时候尿液中 SS 较高,存在与结石复发相关的风险。 因此我们的经验是强调对患者全天的液体摄入量进行个体化设置,临床上也取得了成功,但是这一方法没有进行过前瞻性研究,也没有与普通的液体靶目标直接进行过比较。 最近的研究数据还提示,不仅仅是绝对的液体摄入量重要,摄入的液体类型也很重要。来自三项大型前瞻性队列纳入将近 20 万名参加者的数据表明,含糖的可乐摄入量增多会增加结石的发生风险。含人工甜味剂的饮料并不预示着更高的结石风险。摄入较多的咖啡(含咖啡因和不含咖啡因)、茶、红酒和白酒、啤酒以及橙汁具有保护效应。虽然柠檬汁和柠檬茶能增加尿中枸橼酸(一种钙结晶的抑制剂)的浓度,经常被推荐用来预防结石的形成,但是缺乏其预防结石形成的数据。 最后,虽然发布的指南和证据均支持增加液体摄入量在预防结石形成机制中有效,但是这一方法显著增加水化导致随后的尿量增多,这仍然是一个相当大的临床挑战。目前为止,尚无研究关注过患者对增加液体摄入的依从性问题,然而,对肾结石治疗的不依从性高达 30%。对临床医生而言,以维持患者持续的液体摄入量的行为策略是预防结石复发的关键。 饮食 饮食因素对于降低结石形成的风险也至关重要。需要牢记的是,人们消耗的是食物,而不是各种营养物质,食物之间的相互作用也很重要。 (1)钠:Kleeman 最早发现了饮食中钠摄入与尿钙排泄之间的正相关关系。有趣的是,实验数据表明,特发性钙结石的患者对钠摄入对尿钙的影响更敏感,提示饮食中钠减少的效应可能在这组患者中更突出。钠摄入减少除了能减少尿钙排泄外,还能降低尿中枸橼酸的浓度,而枸橼酸是已知的抑制晶体形成的物质,对结石患者具有保护作用。 生理学研究、流行病学数据以及单中心的 RCT 研究都强调了过量钠摄入在结石形成中的作用。值得注意的是所有的观察性数据都受限于诸如年龄、性别、种族、体重以及总卡路里等混杂因素。考虑到适度含钠饮食非但没有害处,还具有潜在的心血管益处,因此推荐所有的结石患者适量摄入钠。每日钠摄入45 mg)。 一项大型的人口学研究发现特发性钙结石的患者和普通人群的饮食中草酸摄入量没有不同。其它的研究也没有发现饮食中草酸含量对尿液中草酸的排泄量有显著的临床影响。有些研究没能证实结石患者饮食中低草酸摄入,会减少尿液中草酸盐的排泄量,有些研究则证实了获益。 虽然草酸钙结石的患者在没有高草酸尿症的情况下,经常被告知要限制饮食中草酸的摄入,但是没有证据表明这有助于预防结石复发。在结石患者有高草酸尿症的情况下,尤其是有证据表明肠道草酸盐吸收率较高时,谨慎地限制个别草酸含量很高的食物的摄入。每天摄入 1000 mg 钙能减轻膳食草酸盐的影响。 (4)动物蛋白质:Borghi 等人的研究提示中度蛋白摄入的饮食对降低结石形成有益。在男性,动物蛋白的消耗量与新发结石的形成正相关。可能机制是蛋白质摄入相当于酸负荷,能降低尿液中枸橼酸的排泄量,增加尿液中净酸的排泄量,而尿液中净酸的排泄量直接与尿钙排泄量有关。 肾结石的药物治疗 对特定结石类型及其代谢危险因素的了解能使患者针对这些异常采取有针对性的治疗措施。 含钙结石 钙结石的患者中常见的异常包括:高钙尿症、低枸橼酸尿症和高尿酸尿症。针对这些异常治疗的药物如下: (1)噻嗪类利尿剂:噻嗪类利尿剂是需要降低尿钙水平患者的主要治疗药物。其作用机制主要是通过增加近端小管钙的重吸收来降低尿钙。随着血清钙的增加而增加了沉积入的骨钙离子的通量。文献中至少有十项 RCT 研究在不同人群中评价了不同噻嗪类药物对降低钙结石复发率的有效性。有些试验证实噻嗪类药物使用 2.1~5 年后,显著降低了结石的复发率。如果临床医生选择噻嗪类药物来降低尿钙,那么所使用的剂量应该与文献中所使用的相一致(噻嗪类的剂量至少 50 mg/d)。 (2)枸橼酸和补碱治疗:由于枸橼酸在抑制结晶形成、生长和恶化过程中起作用,因此低枸橼酸钙尿症患者形成结石的风险增加。低枸橼酸尿症的治疗方法选择仅限于补碱治疗。由于担心增加尿钙的排泄,通常在结石疾病治疗中避免使用钠盐。医生必须要经常监测接受补碱治疗患者的尿液 PH 值和草酸钙盐和磷酸钙盐的 SS。较高的尿液 PH 值可能导致磷酸钙盐的 SS 增加,这可能导致磷酸钙结石的形成。 在草酸钙结石的患者中补充枸橼酸也能有效预防结石,而不产生低枸橼酸尿症。磷酸钙结石患者与草酸钙结石患者的治疗方式类似。由于许多磷酸钙结石患者有低枸橼酸尿症和基线较高的尿液 PH 值,碱化治疗的作用还存在争议,没有前瞻性的 RCT 研究特地来强调在这一人群中使用补碱治疗的效果。 (3)降尿酸治疗:高尿酸尿症降低了草酸钙在体内的溶解性,有助于钙结石患者的复发风险。然而最近的流行病学数据质疑了上述假设。一项纳入>3300 名男性和女性患者的横断面研究发现,在男性和年轻女性中,尿尿酸排泄和结石形成呈负相关关系。 限制嘌呤饮食是高尿酸性钙结石患者的初始治疗,如同限制蛋白质饮食是为了保证降低尿钙一样,但是可能还需要其它额外的治疗。别嘌醇治疗能降低钙结石复发的风险,延长复发的时间。机制可能是通过抗氧化效应而非通过减少尿酸排泄。 尿酸性结石 尿酸结石形成的三个主要危险因素包括:低尿液 PH 值、低尿量和高尿酸尿症。多数情况下,尿液 PH 值是关键的危险因素,因为尿尿酸水平在正常人和尿酸性结石患者中相似。主要的治疗方法是增加液体摄入量,使用碱盐碱化尿液,靶目标 PH 值为 6.5~7.0。没有 RCT 研究来评价这些措施的有效性,但是观察性研究的结果非常有说服力。 鸟粪结石 鸟粪结石也被称为三磷酸钙或磷酸镁胺结石,其形成需要尿素裂解细菌的存在。非常高的 PH 值是一个先决条件。众所周知,这些结石很难治疗,考虑到其潜在生长的快速性,一般需要专家进行泌尿外科的干预。如果情况复杂结石无法完全去除,脲酶抑制剂治疗可以用来降低结石生长的速度。这种情况下应该选择乙酰氧肟酸,有三项 RCT 研究证实其可减缓结石的生长。但由于显著的不良反应(包括胃肠道不适、头痛、血栓性静脉炎和皮疹),限制了其临床广泛应用。 胱氨酸结石 胱氨酸尿症是一种罕见的遗传性疾病,影响肾小管胱氨酸和氨基二元酸(如赖氨酸、精氨酸和鸟氨酸)的转运。治疗的基石是足够的尿量和碱化尿液治疗(尿液 PH 值靶目标 7.0),这可以增加胱氨酸的溶解度。 如果水化碱化策略不足以降低结石复发的风险,那么可能需要使用结合半胱氨酸的药物,可选的药物有青霉胺和硫普罗宁,但这两种药物临床有效性的数据还很有限,大多来自一些非对照的研究和观察性研究,观察到可降低结石复发率高达 75%。两种药物的有效性相似,且都有些显著的不良反应,包括:发热、皮疹、白细胞减少、再生障碍性贫血、蛋白尿和肝毒性。两者相比较,硫普罗宁的耐受性似乎更好。如果选择了两种药物中的一种进行治疗,也应该与水化和碱化尿液同时进行,后者也可以提高治疗的有效性。 总结 预防结石复发需要涉及生活方式和药物干预的多种方法。应该通过结石的类型、代谢性因素评估以及潜在的合并症明确特定的代谢异常,在此基础上确定治疗方案。含钙结石的患者与高血压和/或骨质疏松有关,可以从低盐饮食或噻嗪类药物治疗中有多重潜在获益。虽然只有一项 RCT 研究证实了增加液体摄入的获益,但是 SS 对结石形成的必要性决定了尿量的调节会影响风险。 同样地,关于低盐饮食、低动物蛋白和中度含钙食物以降低结石复发的饮食干预,虽然只有一项高质量的 RCT 研究,但是生理数据有力地支持这些参数可以减少尿钙和结石形成。在显著高草酸性饮食的情况下,限制草酸饮食很可能是必要的,只要不以牺牲总的水果和蔬菜摄入量为代价就可以,否则会有自身的健康风险。 药物治疗方面,强有力的证据表明噻嗪类药物和碱盐能在特发性钙结石疾病中成功降低结石的复发率。尿酸性结石患者可能从碱化尿液中获益最多,但必须指出的是我们的献仅限于观察性数据。关于胱氨酸结石治疗的数据就更加少了。由于结石病的负担在人群中不断增加,我们必须提高对结石疾病发病机制的认识,同时继续改善我们的治疗手段。
阴茎勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)是指阴茎持续(至少6个月)不能达到和维持足够的勃起硬度以获得幸福的性生活。本病早先在西方被称之为“性无能”(impotence),我国称之为“阳萎”或“阳痿”。 一、勃起功能障碍的流行病学 由于历史原因,即传统上人们对性问题还是有所避讳,因此相关研究起步晚,只在近20年才有较大的发展。ED暴露性差,并不威胁生命,并且又涉及个人的隐私,同时又受文化、宗教、道德传统等社会因素的影响,不是所有患者都能够就诊,也不是所有患者都能够坦诉自己的病情。进行流行病学调查必须明确疾病的概念,由于ED的概念不统一,其结论无可比性。还有是对象和方法欠统一,诊断和评价标准欠统一,选择不相同的人群,采用不相同的调查方式等等,其结果不一样。 1、一般人群中ED的碍患病率 患病率是指某个时间某人群中某疾病的例数与该人群同期平均人口之比;发病率是指某个时期 (一般为1年)某人群中某疾病新发例数与该人群同期平均人口之比。ED患病率与年龄相关:30岁以下0.20)。但吸烟对某些危险因子(包括疾病和药物)有放大作用。酗酒:Lemere报告17000名饮酒37年以上者,8%有ED,且戒酒多年后仍有半数未能恢复勃起功能。Whalley报告54%慢性酒精中毒者存在ED。吸毒:国内杨良报告吸食海洛因者阳痿患病率为32.2%。有人因相信大麻、鸦片、海洛因等毒品能增强性能力而吸毒,实际上长期吸毒发生ED的可能性很高。 (6)外伤、手术或其它医源性因素与患病率:脊髓损伤或手术:骶上ED发生率为5%~8%,骶及其以下ED发生率为60%~80%,骨盆骨折合并尿道外伤ED发生率为50%~60%,经腹会阴直肠癌根治术ED发生率为60%,腹膜后淋巴结清扫术、主动脉重建术、前列腺癌盆腔放疗等也可发生ED。当然,在此类ED患者,也不能忽视心理因素的作用。泌尿外科手术:泌尿外科手术与ED关系也十分密切。前列腺癌根治术患者ED发生率为90%以上,而保留神经的术式发生ED的机会降至15%~30%;TURP术后部分或完全ED的可能性是14.6%和2.9%;耻骨上前列腺摘除和TURP术后ED患病率为10.4%和14.3%,二者无明显差异。外科医师应不断改进术式、提高手术技巧,预防医源性ED的发生。 二、勃起功能障碍的病因及分类 勃起功能障碍(ED)的病因十分复杂,因此,认识ED就必须对其病因进行分类。随着病因的不同,ED的特点也不同,根据病因可将ED进行分类。 1、心理性勃起功能障碍 如果配偶日常关系不协调,性刺激不适当或不充分,以往有不良的性经历,存在影响性刺激和性兴奋反应的抑制或分散性心理因素,则可能破坏正常的性活动反应,导致性功能障碍。 (1)配偶之间感情不协调:配偶之间不和睦、不交流、不忠贞,甚至相互厌恶,必然导致性生活不正常。47%的男性和他们当中68%的配偶都认为造成性障碍的原因是情感不和。Mehler直接研究了性爱和勃起障碍的关系,发现长期在无爱的条件下性交,正常性反应过程不能完成,可导致勃起障碍。 (2)性刺激不适当或不充分:男性在性交过程中得不到适当和充分的性刺激,便产生不了足够的性兴奋使阴茎勃起。某个体要求的刺激方式可能不同。有些成年男子要求直接强烈的触摸使阴茎激发勃起,而一般人依靠思维或幻想便可达到相同效果。适当和充分性刺激十分必要。 (3)不良的性经历:宗教信仰、父母的性观念、阅读与性有关的书籍和窥见的性事件均可构成各种各样的性经历。早期性体验对个体似乎起异常重要的作用,儿童在成长过程中所受到的家庭对性的态度以及人与人之间的关系,特别是家庭关系的干扰,可能对以后的性活动带来不利影响。对手淫史的负疚感和早期性行为受到嘲弄后的羞辱感,构成创伤性性经历,某些人因此而难以自拔。性障碍也在一些有特殊经历的个体中产生。曾体验过勃起失败的男性由于心理创伤,即使在温馨的气氛中也不会主动,哪怕是亲吻。 (4)抑制因素的影响:在工作、社会、家庭压力下,许多人出现生理、情感的症状和ED。对压力的易感性和个体差异决定其症状的轻重。焦虑和抑郁是心理性性功能障碍的主要因素,对疾病、怀孕、亲密行为、射精的恐惧及厌恶配偶或普通的女性,幼年所受教育形成的性罪恶感是常见的抑郁原因,可导致ED;焦虑和抑郁同时存在时,更易促发勃起失败。 (5)器质性勃起功能障碍的心理反应:因外伤、疾病、药物、衰老出现器质性勃起功能障碍,可引起继发性心理的异常。 2、内分泌性勃起功能障碍: 内分泌异常可引起ED。有报道不同年龄组勃起功能障碍病人血清性激素异常的内分泌性ED的发生率为16.1%。 (1)性腺功能减退症:男子性腺(睾丸)分泌的睾酮是阴茎正常生理性勃起的一个重要因素,任何导致血睾酮水平降低的疾患几乎不可避免地使勃起功能受损。睾丸功能受下丘脑一垂体性腺轴的调节。下丘脑脉冲性释放促性腺激素(GnRH),刺激垂体前叶脉冲性释放促黄体释放激素(LH)和卵泡刺激素(FSH)。LH刺激睾丸的间质细胞分泌睾酮。睾酮可反馈作用于下丘脑和垂体而抑制LH释放。故该轴系的任何异常,都可引起睾丸功能障碍并导致勃起功能障碍,临床上将性腺功能减退症分为原发性和继发性性腺功能减退症两类。原发性性腺功能减退患者病变部位在睾丸,其血清睾酮降低,伴有血清LH或(和)FSH升高,故又称高促性腺素性性腺功能减退症。这类病人大多有严重的不可逆转的睾丸功能损害。先天性因素有克氏综合征及Noonan、双侧无睾症;后天性因素有腺体中毒、腺体损伤、全身性疾病等。继发性性腺机能减退患者病变部位在下丘脑或垂体,血清睾酮降低,LH和FSH也降低,故又称为低促性腺素性性腺机能减退。先天性因素有选择性GnRH缺乏症、选择性LH缺乏症、先天性低促性腺素综合征;后天性因素有损伤(创伤、梗塞性疾病、肿瘤、手术、放疗等),外源性或内源性激素(雄激素、雌激素、糖皮质激素、生长素、甲状腺素)过多、高催乳素血症(特发性、药物性、肿瘤)等。 (2)甲状腺疾患:甲状腺素异常可以改变下丘脑-垂体-性腺轴,引起勃起功能障碍。甲状腺功能亢进患者体内雌二醇分泌量增加及其代谢产物的清除减少,使血清雌二醇水平升高和睾酮对HCG的应答减弱。甲亢病人性欲减退可能与甲状腺素的高代谢作用和循环中雌二醇升高而抑制间质细胞功能有关。此外,甲状腺功能减退者也可发生性功能障碍,这类病人血清睾酮水平降低,睾酮代谢为苯胆烷醇酮。由于促甲状腺素释放激素(TRH)反馈调节,或对内源性TRH的反应增强,血催乳素增高的原发性甲状腺功能减退者,也可发生勃起功能障碍。 (3)其他内分泌疾患:肢端肥大症者血清生长素水平升高,50%的病人性欲和性能力减退,其血LH降低,LH对GnRH的反应减弱,提示下丘脑一垂体功能不全。肢端肥大症患者血清催乳素升高可部分地解释其性腺功能障碍的原因。柯兴综合征病人血清皮质醇水平升高,抑制LH分泌,并使血清睾酮水平下降,也可造成继发性睾丸功能衰竭。 (4)雄激素合成减少或作用不全:几种罕见的遗传疾病由于酶的缺乏,使睾酮合成减少,以致出生时生殖器畸形或男性化不足。5-α还原酶异常或缺乏雄激素受体可造成雄激素耐受。雄激素耐受综合征临床表现可从仅仅不育到假两性畸形。雄激素活性障碍者可表现完全或不完全的睾丸功能丧失,从而引起勃起功能障碍。 3、神经性勃起功能障碍 大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变可引起ED,由于损伤的部位不同,其病理生理学机制也不同。 (1)脊髓和中枢神经系统疾病:脊髓和中枢神经系统许多疾病常常并发ED,ED仅是中枢神经系统广泛病变所致多种功能障碍之一,这些功能异常通过多种途径对性功能产生影响从而引起ED。脊髓水平的疾病如脊柱裂、椎间盘突出、脊髓空洞症、肿瘤、脊髓痨、多发性硬化等可影响传入与传出神经通路,导致勃起功能障碍。而大脑水平的疾病如脑血管意外、帕金森病、肿瘤、癫痫、早老性痴呆等可能引起下丘脑中枢功能紊乱,或脊髓中枢过度抑制而引起勃起功能障碍。 (2)脊髓外伤:脊髓外伤引起的ED取决于损伤的程度及损伤部位。上段脊髓完全损伤后,95%的病人有勃起能力(反射性勃起);而下段脊髓完全损伤的病人,仅25%的人能保留勃起功能(心理性勃起);但是,若为不完全损,两组90%以上的病人保存有勃起能力。目前认为胸腰段交感神经通路可能传送心理性勃起的冲动,由于只有25%的下段脊髓完全损伤病人通过交感通路获得勃起,显然骶段副交感神经元是最重要的勃起中枢。 (3)周围神经病变:骨盆骨折、直肠、膀胱、前列腺手术可能损伤海绵体神经或阴部神经,破坏神经通路,均可导致勃起障碍。周围神经病变如糖尿病、慢性酒精中毒、维生素缺乏等也可以引起的神经病变,可能影响海绵体神经末梢,致神经递质缺乏。躯体感觉神经损害造成的感觉障碍性勃起功能障碍可有正常的夜间勃起,且开始时对性刺激反应正常,但不能维持坚硬勃起。而副交感径路损害引起的自主性勃起功能障碍则所有类型的勃起均受损。 4、血管性勃起功能障碍: (1)动脉性勃起功能障碍:各种影响阴茎内动脉及阴茎外动脉的疾患,只要影响了其血液灌注,就可发生勃起障碍。最常见的动脉病变是动脉粥样硬化。研究表明,动脉粥样硬化患者从主动脉到阴茎动脉,任何血管均可发生粥样硬化。粥样硬化最常见的类型是弥漫性病变,大多数动脉性勃起功能障碍是全身性动脉粥样硬化的表现之一,但有时表现为区域性节段性病变。动脉粥样硬化是40岁以上继发性ED的主要病因之一。粥样硬化的危险因素包括高胆固醇血症、吸烟、高血压及糖尿病。目前的体外实验和动物实验表明,高胆固醇血症及吸烟可直接影响内皮细胞和海绵体平滑肌功能。研究表明ED病人比对照组吸烟人数多,吸烟量大,开始吸烟年龄早、吸烟年数长。尽管吸烟引起ED的机制不详,但有报道尼古丁可直接刺激交感神经节,间接刺激肾上腺髓质释放肾上腺素,使小动脉收缩,减少阴茎勃起时的动脉血流量。吸烟还能促进动脉硬化,增加血中二氧化碳含量和增加血液的凝固性。长期吸烟对不同大鼠阴茎勃起功能的影响与阴茎组织一氧化氮合酶(NOS)活性的关系,结果表明长期吸烟(2个月)诱导的大鼠阴茎勃起次数及阴茎组织NOS活性呈年龄依赖性下降(P0.75,表明阴茎动脉血流正常,若PBI90?、收缩盆底肌肉有阴茎运动者,说明硬度好,无血管病变;60?以下提示血管性勃起功能障碍;60~90?为可疑血管病变,需作其它检查。Porst将注射后的勃起状况分为四级:0级指没有反应,轻微勃起为1级,2级指不完全勃起,3级为完全勃起。ICI试验可能会出现一些并发症。全身并发症有低血压、头痛及金属味觉等。局部并发症有异常勃起、血肿、海绵体炎、麻木及药物误注入尿道等。 (4)彩色双功能超声检查(CDU):高频探头显示阴茎海绵体、尿道海绵体及白膜,提供实时图像,观察阴茎有无病理性改变,如阴茎纤维斑块及血管钙化等。正常阴茎海绵体回声应均匀一致,海绵体或白膜有回声致密或钙化区提示海绵窦疾病、纤维化或痛性纤维结节病。同时可获得高分辨率的阴茎血管图像,测定血管的内径,记录疲软状态下阴茎动脉的管径及任何血管壁的钙化。4.5MHz脉冲测距探头进行血流分析,测定血流率,结合阴茎海绵体内注射血管活性物质(如PGE1),观察注射前后阴茎血流情况,对了解阴茎动脉血供和静脉闭合机制均有帮助。评价阴茎内血管功能的常用参数:动脉收缩期最大血流流率(PSV),舒张末期血流流率(EDV),阻力指数(RI)。PSV是评估阴茎动脉血供功能的主要指标,Lue、Mueller及Quan等,把PSV>25cm/s视为阴茎动脉血供正常;Gilbert等人的正常值标准是PSV>28cm/s;Beson和Bassiouny等将临界值定为35cm/s,认为低于此值时存在海绵体动脉异常。EDV是评估阴茎背静脉闭合功能的重要指标,EDV临床正常值研究的结果较为一致,Quan等认为,正常状态下EDV应小于5cm/s,EDV大于5cm/s时,提示阴茎背静脉阻断机能不全,Bassiouny的研究结果是,正常状态下EDV50ml/min,可诊断为静脉漏。技术因素对海绵体测压检查的结果有显著的影响。如由于检查环境干扰也会引起患者紧张含羞而对其勃起反应产生负面影响,因为在海绵体平滑肌不能完全松弛时,无法实现静脉闭合机制。 (6)阴茎海绵体造影:对海绵体注射血管活性药物试验提示静脉漏的患者,可通过阴茎海绵体造影进一步明确静脉漏的部位。具体方法:患者仰卧位,阴茎根部扎弹力带中部外侧消毒后,注入血管活性药物罂粟碱或前列腺素E1,3~5分钟后去除弹力带,用9号针头从海绵体外侧穿刺阴茎海绵体,以80~100ml/min的率快速注入30%泛影葡胺40~100ml,通过监视器观察阴茎海绵体形态、海绵体血管回流率以及阴部、骨盆内血管显示的范围。于注射造影剂后30、60、90、120及900秒钟时分别摄片。静脉漏的X线表现为:背深静脉和前列腺周静脉丛显影或背浅静脉显影;阴部内外静脉系统显影;阴茎浅静脉显影;尿道海绵体显影;少数患者表现为会阴丛显影。目前,由于外科手术治疗静脉漏的远期疗效不佳,海绵体造影检查也较少进行。 (7)选择性阴茎动脉造影:动脉造影仍然是评估阴茎血供异常的定位和定性的主要方法。一般对骨盆骨折后出现勃起功能障碍、青年人原发性勃起功能障碍疑有阴部动脉血管畸形、主动脉或髂动脉有狭窄、阻塞病变以及经NPT、多普勒超声等检查证实有阴茎供血不全,经药物治疗无效拟行血管重建术者,术前可进行阴茎动脉造影。具体操作:需在血管造影检查台上进行操作,经一侧股动脉逆行穿刺插入导丝,再插入动脉导管,在荧光屏监视下,先将导管插入对侧髂内动脉,同时在阴茎海绵体内注射血管活性药物PG E110μg,令病人倾斜30?,阴茎偏向非造影侧,注射造影剂,连续快速摄片。然后将导管退至穿刺侧髂动脉,再进入穿刺侧髂内动脉,同法注射造影剂摄片。若造影满意,可清晰观察阴部动脉、阴茎背动脉、阴茎海绵体动脉及其分支。患有髂血管广泛硬化者则造影困难或失败。本检查合并症可能有穿刺点血肿、动脉内膜剥脱及造影剂过敏等并发症。由于动脉造影为有创性检查,在临床应用时应严格掌握其适应证和禁忌证,对患有严重高血压病、糖尿病以及有心肌梗塞、脉管炎者禁忌采用。 (8)勃起功能障碍的神经检测:躯体神经系统包括传入感受器及传出神经元两部分,作用分别是将触觉刺激信号传入到中枢神经系统和在骶髓水平与副交感的传出通路相连从而形成勃起反射。由自主神经系统组成的传出通路引发阴茎勃起并维持勃起,而躯体神经系统是感受刺激信号、传入信号及增加阴茎坚硬度所必需的。 ①自主神经检测:对于自主神经病变并没有直接的检测方法,我们只能通过涉及自主神经病变的器官、系统的功能状况和神经分布及它们与自主神经的关系间接了解自主神经系统(包括交感和副交感神经)的功能状况。心率控制试验:主要针对副交感神经,是检测静息状态、深呼吸及站立时的心率变化。正常参数是:在静息状态下,平均RR(心电图中)变化率在41~60岁为小于1.88,40岁以下的成人小于2.52;在3次完整的呼吸周期中,最慢的吸气心率和最快的呼气心率平均差异的最大值在年轻组和年老组应分别高于15次/分钟和9次/分钟;心率慢时的最长RR间期与心率快时最短RR间期之比应大于1.11。心血管的反射性检测试验(CVR):通过心率及血压对各种刺激的反应来进行评估。这些刺激包括:深呼吸,直立或倾斜身体,承受等容的握力,冷压力(一只手进入冰水60秒钟)。心率和血压的变化可分别反映副交感和交感的功能,如缺少变化则提示自主神经病变,但应除外混杂因素如心动过速、尼古丁和咖啡因、药物(特别是抗高血压药)、血容量过高或过低等的影响。交感的皮肤反应(SSR):受试者仰卧于静室,接受各种单独的刺激(光、电、声、冷压力),通过神经冲动记录仪记录皮肤电位。影响因素如人体耐受性、刺激及记录的方法、皮肤的水分和汗腺的密度、室温和体温以及传入性躯体感受器的神经病变,都可能造成电位幅度和潜伏期不同。三次试验均缺少SSR或者SSR幅度在同侧和对侧肢体差异大于50%时认为是异常的。海绵体肌电图(cc-EMG):海绵体小梁平滑肌是交感和副交感神经分布靶器官。对于它的活动的记录(测量海绵体小梁平滑肌电位)是评估调控血管舒缩的自主神经整体功能的最直接的方法。阴茎在松弛时,电信号的静息状态被同步电位所阻断。这种同步电位是由交感神经的活动所引发,具有高幅度和长的持续时间(可以达到15s)。在勃起时,电位的频率增加以及幅度减少,最终将导致电位完全消失,副交感神经活动掩盖了交感神经活动,表现为一种电位活动的静息以及平滑肌的完全舒张。而在阴茎去勃起的过程中,电位又可重新出现。对自主神经病变患者,阴茎松弛时,可以测到非同步的高频的、低幅度和非正常表现的电位,这些电位代表了平滑肌细胞簇的自发的和非同步的去极化。而且对于这类病人,我们无法看到一个比较稳定的介于收缩和舒张之间的中间状态。温度域值检测(TTT):温度的敏感性依赖于传入纤维和中枢过程的完整性。传入通路的组成是一些小神经纤维(热觉传导通过无髓鞘的C纤维;冷觉传导通过A-δ纤维)。通过TTT可以间接地了解到自主神经纤维的功能状况。可能的混杂因素有:皮肤温度,周围环境温度,皮肤与刺激物的接触,以及受试者的积极配合。这些刺激的中枢过程反映了生理心理的状况,因此,疲劳及反应的偏差也是重要的混杂因素。为了克服这些混杂因素,推荐以下方法:一是分级法:通过一个个短时的温度变化,要求受试者指出是否感受到这种变化。而后,依据受试者的回答增大或减小温度变化;二是选择法:受试者在指导下指出两种短刺激中哪一个是感受到的,通过不同温度变化时的真刺激和假刺激来进行,也就是受试者是否能分辨真、假刺激;三是限制法:将温度逐渐变化直至受试者指出已感受到温度的变化,此后再将温度逐渐变化回到原来的状态。温度域值试验在评估神经性勃起功能障碍的价值已经确定。TTT的最大优点是几乎在男性和女性身体的各部位都可使用。假设自主神经病变和传入小纤维神经病变有相同分布,那么,TTT在诊断长度依赖性自主神经病变中是一个有价值的并且方便的方法。尿路肛门反射(UAR):尿路肛门反射提供了一个测量自主神经和躯体神经反射弧结合关系的方法。它包括从膀胱颈来的传入自主神经纤维和球海绵体、坐骨海绵体以及肛门外括约肌的躯体传出神经。电流刺激由在膀胱颈内导管所引发,肛门外括约肌针电极可记录到反应。这个试验的缺点是有侵入性(有创性)。由于自主神经和躯体神经是联合作用于反射弧的,因此仅以UAR作为诊断自主神经病变的试验并不理想。相比而言,异常的UAR与正常的球海绵体反射相结合则能更好的提示自主神经病变。 ②躯体神经系统检查:阴茎生物阈值测量试验:这一检查是检测对于各种不同振幅的振动产生的知觉的敏感阈值,阴茎头的躯体神经系统检查的可重复性较好,但它与阴茎背神经的神经生理检测没有相关性。因为阴茎头仅有游离神经末梢而几乎没有振动感受器,所以有人认为采用躯体神经系统检查阴茎头的神经分布作为对阴茎神经分布的检测可能并不适当。骶神经刺激反应-球海绵体反射潜伏期(BCR):这个试验是将两个环形刺激电极套在阴茎上,一个置于冠状沟处,另一个置于距冠状沟3cm阴茎处。收集电极在左右球海绵体肌处记录反应。由直流刺激器产生方波脉冲。一般认为,BCR潜伏期高于平均值(30~40s)3个标准差则为异常,提示有神经病变。阴部神经传导速度:在阴茎长度正常时,测量两个BCR潜伏期。一个从阴茎头开始,另一个从阴茎根部开始。用两个电极之间的距离除以根部和阴茎头潜伏期之差。平均传导速度是23.5m/s,正常范围是21.4~29.1m/s。躯体感觉神经诱发电位:检查对阴茎背神经的电刺激。它可以记录从骶髓到大脑皮质的激发电位的叠加波形。对于周围神经的刺激反应为极低幅的电位。这一试验对于常规的检测来说并没有实际意义,但它可以对神经检查有微小异常的病人的阴茎的传入感受障碍的存在、定位及性质作出客观的评估。 由于缺乏对现存的绝大多数神经病变的有效的治疗措施,ED的神经检测试验一般只适用于有研究协议或者是对病人有明确的益处时。 (9)海绵体活检:研究证明,阴茎勃起组织细胞超微结构的病理改变对阴茎勃起功能具有显著影响。有研究也证实ED患者阴茎海绵体组织中疏松结构消失,大量胶原纤维增生。因此阴茎海绵体活检可以直接评价海绵体功能,在某些勃起功能障碍患者的病因诊断中非常必要。海绵体平滑肌活检常采用穿刺法。局麻下用Trucut针从龟头进针,活检针与阴茎同方向通过白膜至海绵体,一只手牵扯阴茎保持平直,另一只手控制板机使活检针从前向后弹出。取出穿刺针,将活检组织放在Bouin液中,通过固定、包埋、切片、染色(可用苏木精伊红染色)等,最后将切片进行显微镜和计算机分析,重点分析平滑肌密度,如发现海绵体平滑肌密度降低则可诊断勃起功能障碍。海绵体活检应以不损害海绵体结构为前提,且取出组织能具有代表性,可反映海绵体整个结构。对一些拟采用外科手术治疗静脉关闭不全的勃起功能障碍患者,术前行海绵体活检有助于判定预后。由于海绵体活检为有创性,易造成血肿、感染、瘢痕等并发症,所以临床应用中应慎重。 四、阴茎勃起功能障碍的治疗 1、现代医学治疗 (1)心理治疗: 性活动的功能状况与心理活动的状况有关。无论是心理性勃起功能障碍还是器质性勃起功能障碍,在治疗上都离不开心理治疗的手段。 ①松弛训练:松弛训练可以帮助消除紧张焦虑,是一种行之有效的情绪自我调节的手段。具体做法如下:选择一个安静、温暖、无人打扰的地方,舒适地坐下或躺下。如果用坐姿,选一张有扶于的椅,双手搭在上面,脱去鞋子,两腿略分开,头部自然地下垂。如果取卧姿,要仰卧,双手平放身旁。当身体舒适后,闭眼,缓慢地深呼吸。吸气时,先使腹部扩张,然后胸部,直至双肺充满空气。保持3秒钟,然后慢慢呼出,直至全部呼出为止。一直保持这种呼吸节奏,使呼吸逐渐自然、逐渐习惯。开始运动肌肉。在吸气时尽力弯下脚趾及压下双脚,保持充气状态及用力状态10秒钟,然后随同呼气而放松。吸气,尽力压下脚跟及翘起双脚,保持10秒钟,然后呼气、放松。同样地,随着呼吸,依以下肌肉顺序拉紧及放松:小腿肌肉(用力使脚跟离地)、大腿肌肉(用力伸直双腿)、臀部肌肉(用力将大腿往后压)、腹部肌肉(用力收缩腹肌)、双臂肌肉(用力屈双臂)、颈部肌肉(耸肩、头用力向后靠)、面部肌肉(咬牙、皱眉、用力闭眼)、全部肌肉等。在整个训练过程中,要一直保持有节奏的深呼吸,并用心体会每一次放松时的舒适感觉。总共约30分钟。心中默想张开眼睛后,会十分松弛和清醒,然后数一、二、三,睁眼。此种训练每天在方便而又不觉得太疲劳时做1~2次,需持之以恒。可以只选择几组自认为重要的肌肉,以缩短每次训练的时间,而不影响其效果。但在顺序上,必须从脚部往上。 ②性区感觉训练:这是一种帮助了解自身性感觉的训练,为单独训练,近于自慰行为,但又不是自慰。因为,它只是一种手段,目的是在将来能够引导性伴侣去认识男方的身体,以达到性交和谐的境界。具体做法是:选择一个安静、温暖、不受人干扰的地方,让身体全裸。使身心松弛。如果需要,可先做松弛训练。然后,随意观看及用不同力度抚摸自己的身体,集中注意身体感觉。探索及认识自己性器官的各部分(可借助一面小镜子)以及周围的敏感程度。轻抚阴囊,然后沿阴茎直上至系带。再沿阴茎而下至阴囊。重复多次。双手握住阴茎,拉下包皮,直至龟头完全外露及感到适意的张力。双手可同时抚摸外露的龟头。拿握和抚摸力度的大小,随自己的感觉而定。继续拿握阴茎,但将包皮推上,至完全包尽龟头。然后,再将包皮拉下,至感到适意的张力。如此反复将包皮推上。拉与推的力度及速度可随意变化。逐渐作一些性幻想,要想象得明确生动,以期引起性兴奋。如在想象方面有困难,可同时阅览带有色情的图片等以作辅助。也可使用震荡器具以增加快感。练习次数不限。每次练习要保持身体各部位的舒适,直至能熟悉地掌握引起性兴奋的方法,并能在性交时随时应用为止。做这些练习时,要注意手部清洁,以免感染。抚摸、拿握的力度,也以不损伤器官组织为限。 ③性感集中训练:性感集中训练是性治疗的核心,适用于几乎所有性功能障碍的治疗,包括男女两性的性欲减退或缺乏、性厌恶及性乐缺乏、生殖器反应缺失(阳萎、阴道干燥)、性高潮障碍、性交疼痛、以及男性的早泄、射精延迟,女性的阴道痉挛等。由于勃起功能障碍者很容易产生焦虑,或因性交失败而产生对性交的畏惧心理,性感集中训练时,病人暂时停止性交,在十分放松的情绪状态下,由医生指导进行性交训练,使大脑皮层有一个休息调整的机会。训练过程中,在增进男女双方相互的情感交流和理解的基础上,根据训练的进展,再决定恢复性交的时机。具体步骤如下:一是房间温暖舒适,光线柔和稍暗(以能看清对方的反应为宜),可伴以轻松愉快的音乐。双方应热情、放松,创造一种相互理解和温情的气氛,不要谈论与治疗无关的话题。训练时双方最好均裸体。若不习惯全裸,在开始时可少裸或半裸,待适应后再全裸。体位以双方能看到对方全身,主动抚摸的一方又操作方便为宜。训练时间可长可短,一般每天半小时,双方轮流操作。二是由抚摸而触发肉体舒服愉快的感受。双方寻找对方最喜欢的抚摸部位,了解如何通过抚摸传达温柔、爱慕之情。此时加强交流,特别是非语言的交流,力求通过抚摸激发性感,逐渐过渡到激发性欲。此阶段的治疗,要避免触及性敏感区,如女性的乳头、大小阴唇、阴蒂、大腿内侧、口唇;男性的阴茎、乳头、大腿内侧等。三是约一周后进入触摸性敏感区阶段。当激起性兴奋时,立即停止刺激,改为抚摸其它部位。如此再有一周左右,进行以下阶段。四是女上位性交。女方刺激男方生殖器,待阴茎达到一定程度的勃起时,用手引导插入阴道,但静止不动。双方集中注意,体验感受。阴茎回软时,女方可稍事活动,使阴茎重新勃起,如此反复多次,使阴茎勃起至满意的程度。五是在此基础上,进行上下活动。先女后男,先慢后快,并不断加大活动的幅度,最后发展到完全的性交,使男女双方均收到性满足的效果。 ④勃起功能障碍的辅助治疗:一是环境辅助,即安静舒适的环境,避免外界的骚扰,有利于性的活动;有时,换换环境,能增加性生活的情趣,有利于发挥性的功能。二是器具辅助,即有震荡器及各种刺激性器官的人造器具。使用这些器具时,要注意清洁卫生。选择震荡器,要注意大小形状及震荡的频率和力度。三是视听媒介辅助,健康的知识性的书籍、图片、及视听媒介,可以传播性知识,指导性治疗的训练,提高性欲及性唤起,增加性生活的情趣。但社会上有些视听媒介流于偏颇标奇,失去了教育意义,在选用时应当小心。四是食物辅助,性行为需要体力,因而注意饮食卫生,合理营养,使身体经常保持健康和充满活力,对性活动无疑是有益的。 (2)药物治疗: ①口服药物治疗:是当前首选的治疗方法。治疗ED的口服药物,根据其作用部位可分为两大类,中枢性和周围性。 Ⅰ、作用于中枢神经系统的药物: ⅰ、α肾上腺素受体阻滞剂:育亨宾(Yohimbin):是双向肾上腺素受体阻滞剂,能选择性阻断神经节突触前α2肾上腺素受体,使血管平滑肌扩张,增加外周副交感神经张力,降低交感神经张力,因而扩张阴茎动脉,增加海绵窦血液量使阴茎勃起;此外,通过阻断中枢α2肾上腺素受体,使去甲肾上腺素分泌增加及脑去甲肾上腺素能核中的细胞兴奋,使血浆中游离3-甲基-4羟-苯乙二醇增加,因而使中枢性交感神经兴奋刺激勃起,并可增加性欲。常用剂量为15~30mg/d,分3次服用,持续4~8周。副作用较少,偶有心悸、尿频、消化不良、恶梦、一过性高血压、轻微头痛、头晕、颜面潮红、震颤及激动等。酚妥拉明:α1肾上腺素受体阻滞剂,可同时抑制肾上腺素和去甲肾上腺素的作用,使交感神经张力降低,导致动脉和平滑肌扩张,从而使海绵窦血流增加,白膜平滑肌受压,阻断静脉回流使阴茎勃起。口服治疗效果不如阴茎海绵体内注射。效果不确实和不良反应是影响其作为口服治疗的主要原因。 ⅱ、多巴胺药物:阿朴吗啡:是D2受体兴奋剂,作用于大脑活动中枢的多巴胺激动剂,通过脑单胺途径而诱发勃起。有报道45%~60%的患者能成功地性交。最常见的副作用是恶心、呕吐、出汗、嗜睡和眩晕。溴隐停:一种口服的多巴胺能活性药物。临床上用以治疗高催乳素血症伴性机能异常。对维持性血透患者伴ED亦有效,治疗的条件是血清睾酮应在正常范围。不良反应有恶心、呕吐和低血压,常需停药,限制其应用。 Ⅱ、作用于外周的药物:Sildenafil(Viagra,西地那非)阴茎海绵体平滑肌松弛主要由上皮交感神经末梢释放的NO介导。NO刺激鸟苷环化酶,使鸟苷三磷酸(GPT)转化为环鸟苷单磷酸(cGMP),平滑肌细胞中的钙含量降低,使平滑肌松弛,阴茎勃起。磷酸二酯酶(PDE)可分解cGMP和cAMP,使cGMP转化为无活性的GMP。阻断PDE的药物能增强cGMP的作用,促进勃起。西地那非是高度选择性磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂。在应用本品时,细胞内cGMP水平增高。本品的作用机制是通过NO/cAMP途径实现的。即通过抑制PD E5的水解活性使勃起组织细胞中cGMP增加,而不影响cAMP,从而增加性刺激引起的NO/cGMP的瀑布作用,引起阴茎海绵体平滑肌和阴茎小动脉平滑机松弛,血液流入海绵窦,产生勃起。心理性ED,一般在性交前1小时,应用50mg即可,根据临床反应调整剂量。对器质性ED宜用100mg。口服后l小时内血浓度达到最高峰。需在性刺激后起作用。服用含硝酸盐及其他扩血管药时不能应用,有心肌梗塞、心绞痛、凝血障碍、活动性溃疡及视网膜炎的患者慎用。 ②海绵体内注射血管活性药物(ICI):是本世纪80年代发展起来的有效的诊断治疗手段。详细见前特殊检查内容。ICI亦是诊断手段之一。目前虽不作为一线治疗,但在无创治疗失败时,不失为有效的治疗手段。但当有严重动脉病变或静脉异常时,对之可能无反应。主要不良反应有阴茎持续勃起和海绵体纤维化。单独应用罂粟碱持续勃起发生率为5.3%,与酚妥拉明同用为2.4%,再加用PGE1为1.4%。罂粟碱单用或与酚妥拉明合用阴茎海绵体纤维化发生率约5.4%,而PGE1则很少发生。注射部位疼痛和一过性低血压亦会发生,不愿接受这一治疗的主要原因是,害怕注射和不良反应,以及在性生活过程中进行操作的不便。镰状细胞贫血、严重精神病以及严重全身性疾病不宜应用。 ③局部外用:非创伤性治疗始终是人们不断探索的领域。通过阴茎皮肤或尿道粘膜途径进行治疗,与口服药物治疗是当前最主要的无创治疗。经阴茎皮肤途径:经阴茎皮肤用药必须有下列条件:脂溶性,易穿透皮肤;不被皮下血管吸收而带至全身;需穿透Buck筋膜和白膜,或从皮下静脉逆流至阴茎海绵体。应用于阴茎皮肤的ED外用药物有:硝酸甘油贴片或乳剂,用后全身症状明显而勃起并不改善,由于疗效不佳,机制尚不完全清楚,有些药物全身反应重或经女方阴道吸收后引起不良反应;氨茶碱,氨茶碱在穿透皮肤后,释放非特异性的磷酸二酯酶抑制剂——茶碱,使cAMP和cGMP浓度增加,细胞内钙水平下降,导致平滑肌松弛;二硝酸异山梨醇,二硝基异山梨醇提供一氧化氮,也使cGMP增加;米诺地尔和 PGE1乳剂:米诺地尔和PGE1经皮肤外用效果不明显。经尿道药物治疗:经尿道给药后,药物经过尿道上皮进入尿道海绵体静脉,由于它们与阴茎海绵体静脉相通,使药物经尿道逆流至海绵体平滑肌,发挥治疗作用。目前已准予临床应用的是前列地尔。 ④内分泌治疗:雄激素替代治疗对确因性腺功能低下引起的ED有肯定疗效。使性欲和勃起能力增强。一般经肌肉和皮肤途径,口服制剂由于其肝毒性和血清睾酮水平升高不多,且价格昂贵,应用不多。庚酸睾酮需每3周重复注射,其不足之处是血清睾酮于注射后立即升高,而随时间缓慢下降,这将导致在3周内情绪、性欲、勃起能力的明显变化,反复注射亦使病人感到不适。睾酮皮肤贴片有效,主要缺点是皮肤刺激。睾酮替代治疗的不良反应有水肿、红细胞压积增高、头痛、焦虑、痤疮、肝损害以及发生肝癌和前列腺癌的可能。50岁以上患者接受治疗时,必须定期监护前列腺大小及PSA水平。促性腺激素亦可用于治疗继发性性腺功能低下,它能使睾丸增大,刺激精子生成,稳步提高性欲和性功能。睾酮替代治疗对血睾酮正常或正常低水平者,无改善勃起功能的作用。 (3)物理治疗:理疗仪有二种基本类型。最简单的一种是个缩窄环,在勃起后套到阴茎根部,压迫静脉,阻止回流,维持勃起。这仅适用于能勃起但维持困难的患者,不能诱导勃起。第二种是个协同勃起的仪器,原理是负压加外夹,外形似阴茎套,由软硅酮做成,在性交前罩住阴茎,与其连接的是一条细管,当套好后,将空气吸出,使硅套内成负压,从而使阴茎勃起,硅套内外均涂抹润滑剂便于性交,硅套顶端比较薄,以提高敏感性。在80年代末期和90年代初期,这种装置得到推广应用。然而,也产生了大量问题,包括阴道不适,阴茎刺激及敏感性降低等 (4)手术治疗:随着治疗勃起功能障碍(ED)新药物及理疗仪的问世,手术治疗大幅度下降。尽管一般首先考虑或采用非侵入性治疗,但仍有一小部分患者需要手术治疗。手术主要包括阴茎假体的植入及纠正血管畸形。 ①阴茎假体:阴茎假体植入主要是针对海绵体的器质性病变对其它治疗无效的患者。心理性ED患者是否要行假体植入仍存在争议,有资料表明,心理性ED患者植入假体较器质性患者并发症发生率高、满意率低。此外,患者拒绝其他疗法者也可应用此疗法。 Ⅰ、假体种类:早期曾植入软骨来改变阴茎的硬度,但由于软骨易于被吸收而失败。1952年.Goodwin及Scott植入丙烯酸阴茎支撑物,1966年,Beheri植入聚乙烯和硅做成的柱形假体。1973年,Scott报道了包含两个阴茎柱体、一个阴囊泵和一个贮水囊的可充胀式假体,柱体植入海绵体内(一边一个),泵放置在阴囊,贮水囊在膀胱前间隙,三个部分由细管连接,液体从贮水囊经细管流到柱体引起勃起,而返回则变软。随后,Small报道了简单的半硬式或可屈性假体。从此,一系列半硬性和可充胀式假体问世:可屈性假体的关键是将银丝放入硅橡胶假体中,设计既要考虑要有足够的硬度,又要有一定程度的柔韧性,这样平时在外观上也能够接受。尽管钢索折断一直是一个棘手的问题,但这种假体功能较好。可充胀式假体主要包括三个部分:阴茎柱体、泵和贮水囊,可分为三种:单件式、双件式和三件式。单件式假体三个部分均植入海绵体内,通过挤压泵,液体自贮水囊流至柱体,引起勃起,阀放液使阴茎变软,其价格相对便宜,但经常硬度不够,而且,有时泵失灵。双件式的贮水囊和泵连结在一起植入阴囊,手术操作简单,尤适用于曾做过盆腔手术致贮水囊植入困难的患者,缺点是贮水囊体积有限,致阴茎硬度不够。三件式如“AMS700Ultrex”和“AMS700CX”含一层可扩张的涤纶布网,能随阴茎的膨胀而扩张,毫无疑问,这些假体外观好,但价格昂贵。 Ⅱ、手术操作:术前应采取预防感染的措施,术野备皮,常规进行中段尿培养,麻醉开始后静脉应用广谱抗生素。当采用阴茎阴囊切口时,可插尿管以帮助鉴别尿道。手术径路有三种:冠状沟下径路、阴茎阴囊径路、耻骨下径路。冠状沟下径路仅适用于半硬性假体,两切口位于侧面,各长约2cm,在血管神经束的侧面解剖至海绵体,在距远端2cm处,切开海绵体。扩张器向近端扩张至比植入的柱体(9,11或13 mm)的直径宽1mm,扩张时注意海绵体的自然弯曲,以防撕破白膜。测量阴茎的长度后,植入假体,关闭切口。阴茎阴囊径路的切口位于阴囊,然后向阴茎解剖,辨别出两侧阴茎海绵体,纵行切开,扩张器向近端及远端扩张。由于切口位于海绵体的弯曲部,扩张较冠状沟下切口更为容易。贮水囊的放置可通过单独的腹股沟切口,或将切口延长至外环,向后切开横筋膜,进入膀胱前间隙,手指扩张至能容纳贮水囊。耻骨下径路与阴茎阴囊径路相似,但此径路阴茎海绵体暴露好,尤适用于海绵体广泛纤维化的患者,当扩张困难时,可切除纤维化组织。有时为安置柱体,可能要切除所有的瘢痕组织。此切口对于安置贮水囊也较为方便。. Ⅲ、并发症:最常见的手术问题是海绵体扩张困难、疼痛、感染和糜烂。 ②勃起功能障碍的血管手术:血管重建适用于有明确动脉或静脉异常的患者。 Ⅰ、动脉疾病:1973年,Michal等首先描述了血管重建手术,其采用腹壁下动脉直接与海绵体吻合,成功率约为35%,但随访一年,无一名患者能够正常勃起。Michal因此采用了第二种术式,即将腹壁下动脉与阴茎背动脉吻合,虽随访时间较短,但是56%的患者恢复了勃起。勃起的血流动力学是随着海绵体平滑肌的舒张,动脉血进入窦间隙,要达到勃起,内流率约为100ml/min。很多患者缺乏进入海绵体组织的足够动脉血供,达不到充分的勃起。这些患者可能患有动脉闭塞性疾病,如近端的主动脉、髂内动脉或远端供应阴茎的小动脉闭塞。近端血管病变理论上可以通过血管成形或移植等手术修复,短中期有效率约为60%。远端血管病变可通过设计的血管重建手术进行治疗。血管重建早期仅用于动脉内流不足,现也用于静脉异常或动、静脉均异常的患者。阴茎血管重建手术方法有:腹壁下动脉与海绵体吻合、腹壁下动脉与背动脉端侧吻合、腹壁下动脉与中心动脉或背动脉吻合、腹壁下动脉与背深静脉吻合、腹壁下动脉与背深静脉吻合加近端静脉结扎、腹壁下动脉与隐静脉与背深静脉吻合等。 Ⅱ、静脉疾病:静脉回流异常主要由于勃起时海绵体平滑肌舒张不全使得白膜下静脉被动挤压障碍所致,而海绵体平滑肌舒张障碍则是由于其神经控制异常或纤维化。 静脉手术的目的是提高回流阻力,手术需解剖出所有可见的表浅或弯曲的静脉,切除一部分背深静脉。在结扎浅静脉、背深静脉、脚静脉后,随访29个月,有效率为60%。因此,静脉结扎术对于有明确静脉漏、正常动脉内流的患者有一定价值。
体外冲击波碎石术(ESWL)可用于治疗大部分泌尿系结石,而碎石后的排石方法得当与否,对患者的治疗效果至关重要。绝大多数患者可能只知道ESWL术后的一般注意事项,而对于碎石后的个体化精准排石措施知之甚少。本文旨在总结临床经验,指导患者朋友如何做到精准地排石,从而减少肾绞痛发生几率、缩短排石时间、减少结石残留、减低复震次数、提高结石排净率。说的有这么好?看后试试就知道!可千万要行动哦! 一、饮水量及次数 根据患者身体状况增减术后饮水量及次数。一般推荐饮水每天2500~3000毫升(相当于纯净水5~6瓶)或以上,均分于全天,注意睡前、餐后及夜饮各1次,保持每天尿量2000毫升以上,以达到稀释尿液和冲洗尿路的作用,并促进肾盂和输尿管的蠕动,有利于结石及时随尿排出。但对肾绞痛发作者当天不宜加大饮水量。 二、辅助用药 术后按接诊医生建议酌情给予消炎、解痉、利尿、口服中成药排石颗粒,必要时给予静脉输液。患者需向医生问清楚术后使用药物的剂量、用法及不良反应等,不主张在没有医生指导下自行用药。急诊ESWL及术后肾绞痛患者当天宜停服排石药物,并应使用抗生素治疗。 三、体位运动(最重要、最重要、最重要) 特别强调并指导相应的个体化体位活动以帮助排石。科学的促进排石的运动方式,主要依据两方面:一方面是根据不同部位结石的受力特点以及尿路自然走行的曲线特征,另一方面是根据ESWL时结石的分散情况、碎石颗粒的多少和大小、实施冲击波能量的高低等评估结石排出的难易度,以增减或调节相应个体的体位运动。 ⑴术后视个体及排石进度限制运动:①肾、输尿管结石ESWL术后当天(尤其是以肾绞痛就诊,或同侧肾和输尿管多发结石,或血象较高患者)除了不宜服用排石药物外,均不宜急于采取积极的体位运动;②如当天有较多结石碎粒排出或仍有绞痛发作,则次日仍不急于活动,待排出一部分结石或没有特殊不适后逐渐增加顺行活动强度,以避免短时间碎粒结石排出过多,堆积在局部输尿管引起“石街”形成堵塞输尿管,使结石碎粒有序排出体外;③如证实已形成输尿管石街,指导患者增加顺行活动再辅以药物排石治疗,仍不能排出则择时机进行复碎或输尿管镜取石等。 ⑵饮水在体位活动前:一般在选取体位运动前,先一次性饮水500~1000ml,10~15分钟后进行相应个体体位运动。 ⑶肾上中盏、肾盂及输尿管结石体位活动:肾上中盏、肾盂及输尿管结石(特别是肾上盏及输尿管上段结石)在ESWL术后宜选择顺行运动,即坚持直立跳跃,如跳绳、蹦台阶、摇摆机上抖动等,跳跃时须脚跟先触地,输尿管下段结石需练习健侧单脚跳跃,输尿管中段结石需练习患侧单脚跳跃。直立跳跃运动每次持续15~30分钟。跳跃运动后休息时宜健侧侧卧位(肾中盏结石碎后视结石所在肾盏开口方向酌情分别选取侧卧、仰卧、俯卧,马蹄肾结石碎后应俯卧位,使结石处于盏颈的正上方,可借助结石自身重力顺利排出),每天2~6次。如果肾、输尿管结石较大(长径>15mm),因碎石后结石碎粒较多,术后宜患侧卧位2~3天,以减慢结石排出速度,以免碎石颗粒迅速涌入输尿管形成“石街”招致尿路梗阻,或者在下降过程中引起输尿管平滑肌强烈收缩,从而导致肾绞痛发作。 ⑷肾下盏结石体位活动:肾下盏结石取头低脚高逆流体位,如倒立或臀膝位(膝胸卧位),即身体冠状面与床面呈45~60度,有利于结石顺利通过盏颈,体位取向的同时需轻拍患侧腰部区域,促使结石碎粒顺尿流向肾盂方向移位,持续每次10~30分钟,然后健侧卧位30 分钟,每天按其步骤进行2~3次。 ⑸膀胱结石体位活动:膀胱结石一般体积较大,多数患者伴有程度不同的下尿路梗阻,术后排尿前宜先侧卧位或俯卧位,使结石颗粒离开膀胱后壁,然后即刻站立,结石会随体位改变分散下落,此时改为站立位增加腹压排尿,让结石颗粒分散排出。 四、排石管理 ⑴观察尿量、尿色,有无肾疼痛、血尿、发热等发生,如出现腰痛、发热及尿频、尿急、尿痛等需及时就诊。 ⑵尽可能收集排出的结石做成分分析检查,便于更科学地提出预防建议。 五、定期复查 术后1~2周开始复诊,至结石排净。以3个月为限,少数需适当延长。
社会上流传这么一句话:孩子不能输在起跑线上;学生不能输在录取线上;城市女人不能输在曲线上;而所有男人不能输在“前列腺”上,可见前列腺对于男人的重要性。虽然前列腺炎症状多样,但超过90%病人具有一个共性,就是他们对前列腺炎非常了解;已经在很多医院就诊过,手里拿着厚厚的检查单,花了很多治疗费,但没有很好的治疗效果;他们无不谈“前列腺炎”色变(好像历来只有“癌”享受过如此待遇),无数人为之辗转反侧,难以入眠;无数人为之忧心忡忡,无心工作;甚至有人因之不敢结婚(怕连累对方,实际上是害了两人)悲观厌世。前列腺真有这么厉害吗?前列腺炎真有这么恐怖吗?前列腺笑了:“我”不在江湖,江湖却到处是“我”的传说。在这里,我从临床出发,结合多年的临床经验,将病人普遍关注和想了解的关于前列腺炎的科普知识整理如下,让我们来揭开前列腺的真实面目,看看前列腺炎究竟是怎么回事儿。希望患友认真阅读,以帮助自己走出误区,早日回复康复。 1.什么是前列腺炎? 答:前列腺炎是多种复杂原因和诱因引起的前列腺的炎症、免疫、神经内分泌参与的错综的病理变化,导致以尿道刺激症状和慢性盆腔疼痛为主要临床表现的疾病。 近现代至今,从上世界二三四十年代,全国人民忙着抗日、内战,没有看前列腺炎的;五六七十年代,全国人民忙着社会主义建设、上山下乡,没有看前列腺炎的;八九十年代,全国人民忙着改革开放、经济建设,没有看前列腺炎的;现在条件好了,媒体发达了,物质提高了,精神却脆弱了,前列腺却发炎了!到处是前列腺炎病人,这是社会、媒体、民营医疗机构、私人诊所、社会门诊、男科医生以及病人自己共同努力,折腾出来的毛病,炒作出来的结果,弄的前列腺炎像毒瘤一样深入人心,让人迷惘!全国有3万余名泌尿外科医生,没有一个因此而困扰,就说明此病是需要一定正确的认识并可以治疗的,是可以缓解的,也是可控制的。 人不是生活在“真空”中,是人都会生病,都可能会发生各种炎症,比如咽炎、肠炎、气管炎,前列腺也不例外,也会发炎,人体的每种炎症都有自己的特点,前列腺由于解剖位置和功能的特点,主要有两个方面的表现:一是尿道刺激症状,尿频、尿急、尿道灼热刺痛;一是局部不适症状,会阴区胀闷疼痛,可以波及睾丸、腹股沟和下腹部。前列腺炎与其它炎症相比,还有一个最大的特点:95%以上的前列腺炎都是无菌的,炎症就是细菌(或其它微生物)感染,没有感染怎么会有炎症?有没有搞错啊,有的人不禁要问。是的,没有错,绝大多数前列腺炎是无菌性炎症,这决定了前列腺炎治疗的特点,同时也是前列腺炎如此“难治”的原因。“为什么得前列腺炎的偏偏是我,其他男人会不会得前列腺炎?”前列腺炎患者占泌尿科门诊患者的8%-25%。约有50%的男性在一生中的某个时期或多或少会受到前列腺炎的困扰。50岁以下的成年男性性活动相对频繁,其患病率也较高,所以你不是一个人在战斗。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病,但严重影响患者的生活质量。 2.前列腺炎临床上分为哪几类? 答:“每个人得的前列腺炎都一样吗?”不一样!其实“前列腺炎”是一个大的概念,它有四种不同的类型。随着医学对于前列腺炎研究的逐步深入,前列腺炎的分类方法也在不断修改。目前国际前列腺炎最新的分类方法是美国国立卫生研究院1995年制定的: 传统的分类方法 NIH分类系统 概述 急性细菌性前列腺炎 I型 前列腺的急性感染 慢性细菌性前列腺炎 II型 前列腺的慢性感染 III型慢性盆腔疼痛综合征(CPPS) 慢性泌尿生殖系疼痛、通过标准方法不能检测到致病菌 非细菌性前列腺炎 III型A(炎症性CPPS) 前列腺分泌液、VB3和精液中能检测到有意义的白细胞 前列腺痛 III型B(非炎症性CPPS) 前列腺分泌液、VB3和精液中不能够检测到有意义的白细胞 无症状性炎症性前列腺炎 前列腺分泌液、VB3、精液和前列腺组织标本中能够检测到白细胞(或细菌) 美国Shoskes医生提出了CP的新的临床分型——UPOINT系统。UPOINT是一个新的诊断治疗模式,将前列腺炎症状分为6大类型:泌尿(urinary),社会心理(psychosocial),自身免疫性疾病(器官特异性)(organ-specific),感染(infection),神经/系统性(neurologic/systemic),疼痛不适(tenderness)六类。部分专家建议将勃起功能障碍(Eerectile dysfunction)做为第七个症状,组成UPOINT'E系统。现介绍如下: 分类因子 临床特征 建议治疗措施 排尿症状 Urinary symptoms CPSI排尿症状评分>4 主诉尿急、尿频或夜尿 尿流率100ml 抗毒蕈碱类 α-受体阻滞剂 社会心理的 Psychosocial 临床抑郁症 不良的应对方式或行为,如灾难化(症状的放大或反刍、绝望)或不良的人际关系 心理咨询 认知行为治疗 抗抑郁药 抗焦虑药 器官特异性的 Organ specific 特异性的前列腺疼痛 前列腺液中白细胞增多;血精;广泛的前列腺钙化 α-受体阻滞剂 5α-还原酶抑制剂 植物制剂(舍尼通) 前列腺按摩 感染 Infection 排除细菌性前列腺炎(I、II型) 定位于前列腺液的G-杆菌或肠球菌感染 (对抗菌治疗有效) 抗生素 神经/系统性的 Neurological/ systemic 超出腹部以及盆腔区域的疼痛 肠易激综合征 纤维肌痛 慢性疲劳综合症 神经调节剂(三环类抗抑郁药物、加巴喷丁) 相关疾病的特异性治疗 骨骼肌疼痛 Tendemess of skeletal muscles 会阴或盆底或侧壁压痛及/或肌肉痉挛或扳机点 骨骼肌松弛剂 针对盆腔的物理治疗 综合物理治疗 运动 3.前列腺炎的诱发因素是什么? 答:过去我们认为尿道、生殖道应该是很”干净“(无菌)的,其实,这样的观念已经颠覆,尿道和外界相通,怎会无菌?其实尿道内有微生物菌群存在,平日里和你和平共处,倘若此时你抵抗力低下或有新的细菌入侵,体内的微生物群失去原有的平衡,某种细菌占了上风,细菌跑到前列腺去捣乱,就会导致疾病发生-前列腺炎!外来入侵者可能从尿道外进入也可能从身体其他部位经过血液循环到达前列腺。所以前列腺炎要注意诱发因素。“哪里有压迫哪里就有反抗”----坐出来的前列腺炎。前列腺炎发病的主要诱因有:吸烟、饮酒、嗜辛辣刺激食品、性生活不规律、禁欲或者纵欲、久坐引起前列腺长期充血和盆地肌肉长期挤压、受凉、疲劳、感冒导致机体免疫力下降;盆底肌肉长期慢性挤压;导尿等医源性损伤等。 4.手淫一定会导致前列腺炎? 答:假的,适度手淫不会导致前列腺炎,反而有利于“放松”前列腺。 手淫是很多性活跃期的男性常用的性发泄方式,有人认为射精会损害身体健康,因固守“一滴精,十滴血”的中国传统性观念,采取“采阴补阳、忍精不射”的养生之道者。 前列腺按摩是一个很老的治疗慢性前列腺炎的办法,早已经被公认为是治疗慢性前列腺炎的有效方法。但是,这种治疗需要患者频繁上医院由大夫操作。患者既增加了就医的次数和费用,又要承受经肛门按摩前列腺的剧烈疼痛。因而,现在很少有人采用这种治疗方法。而手淫正好能够达到前列腺按摩的目的—排出前列腺液(手淫排出的精液中有很大一部分成分是前列腺液);同时,又避免了前列腺按摩的弊端—没有疼痛也不必上医院花钱。何止是没有疼痛!手淫的快感岂是前列腺按摩的疼痛可比?比苦口的良药也不知好上多少倍!因而,排精法(手淫或性交)完全可以称得上快乐治病法。所以对于正常男性来说,适度手淫有一定的积极意义。未婚男性每月2~3次、已婚者每月1~2次为宜,每次以事后没有局部不适、体倦乏力、精神不振为度。 频繁而又过度的手淫就会有害处。以手淫为嗜好就会向另外一个方面转变,无论从生理和心理上都会产生一些不良影响。过度手淫刺激生殖器官,引起前列腺长时间处于充血状态,而引起前列腺功能失调症的病变,出现小腹坠痛、会阴不适等症状,并逐渐加重。有手淫习惯的青少年,还可因为过分的自责、内疚和懊悔引起严重的心理障碍,出现焦虑、抑郁甚至恐惧表现,影响前列腺炎的疗效。手淫过程中“忍精不射”也是不可取的。在有频繁性兴奋而未能够排出的精液可滞留于前列腺内或溢于尿道内,为细菌等微生物在男性尿道内大量生长繁殖和扩散到前列腺内继续生长繁殖提供了良好的环境与媒介,是前列腺炎发病的高危因素。过度手淫会引起生殖分泌功能失常,前列腺液中的微量元素——锌大量丢失,从而引起前列腺的功能失调或炎性病变。同时,刻意地干扰射精反射过程有可能导致骨盆底肌内的痉挛,引起前列腺痛,久而久之,前列腺长期反复充血,可导致无菌性前列腺炎症的发生。 5.尿分叉就是前列腺炎吗? 答:临床上可以见到不少因单纯尿分叉症状而就诊的患者,也不乏医者,甚至某些专著也把尿分叉当成慢性前列腺炎(CP)的症状之一,而反复治疗却难取得疗效。尿分叉可分为生理性尿分叉和病理性尿分叉。生理性尿分叉多是偶发,与疾病无关,主要是由于前尿道或尿道开口处临时有阻塞所致。生理性尿分叉多见于早晨第一次排尿,在增加腹压后多会自行消失。这是因为射精后因部分精液残存尿道中,或晨勃尿道球腺液残存尿道中,其含有粘蛋白成分,水分被蒸发后,粘蛋白使尿道外口粘连闭合,而致尿分叉。或是夜尿积存于膀胱内,造成膀胱内压力增大,晨起尿排出时冲力较大,使尿道口形态暂时改变所致。病理性尿分叉多是持续性的,与尿道口的畸形有关。而位于后尿道周围的前列腺,无论何种病变(不仅仅是CP)都不可能造成尿分叉,只可能导致排尿不畅。尿分叉常见的病因:尿道有炎症、尿道粘连、尿道结石、尿道异物、尿道狭窄、尿道下裂等。所以说,尿分叉跟前列腺毫无关系!这好比园丁浇花,一根塑料水管,压迫水管的入口或中部只会造成水流缓慢,而绝不会开叉;只有压迫水管的开口处,才会造成水流分叉。 6.尿后滴沥就是前列腺炎吗? 答:小便以后还有几滴尿滴到内裤里:认为这是异常状态之前,观察一下拧紧水龙头以后是否还有几滴水滴下,这是拧紧水龙头以后水龙头开关远端的水管里的水滴下的。同样的道理,男性尿道比较长、接近20cm,解完小便以后会有一些尿液残留在尿道内,当尿道内残留的尿液还没有完全排净的情况下穿裤子,肯定会有尿液滴到内裤里。 7.尿道“滴白”就是前列腺炎吗? 答:所谓尿道滴白是指在小便终末、大便用力时,或骑自行车压迫尿道时,尿道口常有白色液体溢出。尿“滴白”也常被许多科普读物和教材视为前列腺炎的典型症状,许多人也据此诊断自己或别人“前列腺炎”了。其实,这种认识也是错误的!正如尿分叉一样,出现“滴白”症状的通常也是无性生活或性生活不规律的男性,尤其是性冲动比较频繁的男性。正常情况下,每天都会有前列腺液产生,已婚男性,通过性生活将前列腺液排出,未婚或性生活不规律男性可能通过遗精排出前列腺液。相反,如果前列腺液不能通过上述方式排出,那么,在小便终末或大便时,精囊腺、前列腺、尿道球腺受压迫,前列腺液就会顺着尿道流出,所谓“水满则溢”,前列腺液满了,也会溢出。尿道滴白内容物除了前列腺液(EPS)外,还包括尿道球腺的分泌物。尿道球腺在性冲动时分泌物增多,也会造成尿道滴白。还有因运动过量或过食肉类及蔬菜后,导致草酸盐、磷酸盐类代谢过量,而产生盐类结晶尿,积存在膀胱内,待排尿时排出,出现尿白现象,此时尿液的显微镜检查可发现大量的盐类结晶体,或在尿液中滴入盐酸少量,尿液由混浊变为清晰,即可鉴别。 所以,单纯出现尿末“滴白”不是病态,也可以理解是一种正常的生理反应,如果性生活规律,减少不必要性冲动,就会“自愈”。总之,不能仅凭借尿末“滴白”诊断前列腺炎,这是一种正常的生理现象,这在一定程度上说明您的前列腺分泌功能良好,老年人想前列腺溢液,还没有呢。所以也不必紧张、害怕,平常心待之。 8.前列腺钙化是怎么引起的该怎么治疗 答:前列腺钙化又称前列腺结石,是指原发于前列腺腺体、腺泡内和腺管内的结石;一般小的叫钙化,稍大的则多叫结石。钙化是我们人体很多组织损伤坏死后的最终转归方式之一,无论何种原因造成前列腺局灶性坏死,它都有可能最终形成一个钙化。由于前列腺受损伤的年龄不定,加之局灶性坏死可出现在前列腺的任何部位,所以前列腺钙化的出现年龄及部位均不确定,以实质内多见,钙化斑的出现可提示该前列腺曾经可能受到损伤。男性前列腺炎,愈后会留下钙化斑,钙化斑是钙的化合物,其在声像图的表现呈一些后方伴有声影的强光斑。 钙化斑会发展成结石,引发出各种症状,有的患者症状长期消除不了。前列腺钙化、结石上会滋生细菌,所以又是前列腺炎反复发作的一个原因,所以前列腺炎和前列腺钙化都不不容忽视。 由于前列腺结构特殊性,发生钙化、结石一般没有较好的治疗方法,对于一般无症状者也不需要进行治疗。是否治疗,有以下几个原则: ①对无明显临床症状的前列腺结石,无须进行任何治疗。 ②若有尿频、尿急、排尿困难等下尿路症状,且合并前列腺炎、前列腺增生的话,可按前列腺炎或前列腺增生的治疗原则,进行相应的药物治疗。不过,病人首先要清楚,结石是不会随症状的缓解而消失的。不宜进行手术治疗。 ③对于射精管开口的结石,若合并有梗阻性无精子症或顽固性血精者,且排除其他原因所致之后,可考虑手术治疗,经尿道把射精管开口切开取出结石。 9.为什么把慢性前列腺炎比喻成男人的“感冒” 答:现代人们对前列腺炎的共识就是:前列腺炎太难以治愈了,有的夸大为“非癌的不治之症”,导致人们谈“前列腺炎”而色变,唯恐避之而不及。其实,“前列腺炎”雷同人体的呼吸系统,经常“感冒”而已,及时干预,可以治愈的。如果不及时医疗干预,类似的“支气管炎、肺炎、肺气肿、肺结核”的一样,出现精阜炎、慢性前列腺导管炎、前列腺纤维化、前列腺囊肿、前列腺结石、射精管炎、射精管梗阻扩张、精囊炎等。——因此,我们可以戏言“前列腺炎”为“前列腺感冒”。 之所以把前列腺炎和感冒作为比较,是因为二者存在相同之处: A.反复性:感冒在人的一生当中要发生很多次,一年中也可能有数次,而慢性前列腺炎也如此,比如饮酒、受寒等因素等,慢性前列腺炎甚至比感冒更容易复发。 B.疾病的严重程度:两者一般不会危及生命,只是引起患者的不适,但却多少引起患者的生活质量,只是感冒症状偏上,在上呼吸道,前列腺炎症状偏下,在泌尿生殖道。 C.预后:都是可以临床控制的,不再有各种不适症状,病情轻者甚至可以不药而愈。 D.可预防性:同样受凉,有人感冒,有人若无其事,如同样嗜食辛辣刺激之品,有些人前列腺会发病,有些人不会发病,所以平时要积极锻炼身体,保持身心处于最佳状态,前列腺炎也是可以未病先防的。 E.与感冒相关性:机体的免疫力与前列腺炎的发病有相关性。比如感冒、受寒就有可能引发前列腺疾病,因而,男性需要多做运动,以提高身体抵抗力,避免感冒着凉。 人们对感冒发烧(呼吸道炎症)往往毫不在意,一般不会担心治不好等等而有什么心理负担,但是,一遇到前列腺(假如有的话),就完全不一样了:哦,我前列腺炎了,不得了,治不好了,影响性功能了,不能生育了,吓的不得了。 为什么人们对待两者的态度会截然不同呢?主要是大多数人看了太多的广告,听了太多的电台专家的忽悠。害怕的同时,会放大和加重前列腺炎的症状,如果遇上不良医生,再很“专业”的吓唬你一下,好了,完蛋了,背上了沉重的思想包袱。 其实,前列腺炎和呼吸道炎症不都是炎症吗?除了一个是上面,一个是下面,本质上没有区别,为什么你就不能“平等看待前列腺(炎)”呢?既然是炎症,那就治呗,完全没必要给自己扣上一个“很严重”的大帽子,这样,只有害处,无一益处。 有的人可能要反驳了,前列腺炎当然和感冒发烧不能比。因为前列腺炎很难治愈,容易复发。那我要问了,感冒发烧能“治愈”吗?你一辈子难道就感冒一次吗?你第二次感冒难道和第一次有关系吗?同样,前列腺也是人体的一部分,一生当中也可能多次发炎。你为何非要认为这次前列腺炎是前一次前列腺炎没有治愈,再次发作呢?为什么不认为是第二次“感冒了”呢? 因此,前列腺炎并非不可治愈,只是像感冒发烧一样,一辈子难免多次发生。完全没必要因“前列腺炎”治不好,而背上沉重的心理负担。如果前列腺炎了请像感冒发烧一样去看,没有什么大不了的。总之,请平等看待前列腺! 10.前列腺不舒服,做什么检查好? 答:检查如下: 听你说症状:发热有没有?尿频、尿急、尿痛有没有?射精后有没有前列腺痛?骨盆区域有没有疼痛不适?这些症状对于前列腺炎诊断非常重要,而前列腺炎是否需要治疗,也和有无这些症状有关; 我来摸一摸:摸一摸耻骨上有没有压痛;摸一摸前列腺有没有压痛;按摩前列腺后会有前列腺液从尿道口流程,在显微镜下看白细胞是不是超标了(每个高倍视野下超过10个就是异常,但是白细胞多少和症状严重程度不相关)。 B超照一照:前列腺炎患者的B超表现前列腺结石或钙化,而且结石大小和症状严重程度是相关的。 细菌找一找:先用尿道试纸取尿道分泌物培养看看是否有细菌或支原体感染,然后再取前列腺液培养。 11.前列腺炎患者不需要做心理治疗? 答:前列腺炎患者需要配合心理治疗。 ⑴有些“前列腺炎”是吓出来的,是心理因素起到作用。①因为隐私处“事后”出现的症状似曾相识而“疑神疑鬼”的,如因性生活过度紧张而导致的偶尔睾丸疼痛(有时会放射至两侧腹股沟),而将“提睾肌痉挛”误认为是前列腺炎发作。②因为某些正常的男性生理反应而被“草木皆兵”的,如大便时,由于直肠挤压前列腺,会有少量的乳白色粘液(其实就是前列腺液)从尿道口流出来;晚上睡觉阴茎勃起的时候,前列腺液也会外溢到尿道口,均误以为是“尿道滴白”症状。③因为有些患者受到不良广告和信息的误导,如“前列腺炎会让人丧失性功能和生育功能”;担心“性生活会传染女方”不敢过性生活;担心前列腺炎可能转变成癌症等,导致心理负担很重。实际上,困扰他们的“三分是病,七分是心病”。 ⑵有些前列腺炎患者可出现严重的精神心理异常。临床上很多患者由于久治不愈心理负担加重,出现不同程度的精神心理症状。心理学调查发现,80%以上的前列腺炎患者会出现某种精神心理方面的问题,20%~25%的患者可能会表现的十分严重,主要表现为长期紧张、焦虑及抑郁等全身植物神经功能紊乱症状,甚至有1%~3%患者认为“生不如死”而具有自杀倾向。一些性格内向、较为敏感甚至略带神经质者,一旦有些疼痛不适或有一些异常感觉,便会终日惶恐不安,不知所措,过度关心自己,期待什么“灵丹妙药”,且不容易接受医生的建议、解释,难以配合全程治疗 (3)寻求爱妻或女友的抚慰和体贴:①敢于向妻子“坦白”。其实,妻子会理解的。②敢于共同了解相关知识,并坚持治疗下去。这样一来,不仅“患难”夫妻感情更加增进,而且对治疗可起到事半功倍的效果。③敢于得到妻子的体贴,并积极响应起来。如果得到与妻子的善意理解,取得妻子的信任,通过妻子的细心呵护和无微不至的体贴,将有助于提高疗效、减少复发。④敢于面向未来,并始终自信满满。此时妻子的理解无疑是一剂“灵丹妙药”。 12.慢性前列腺炎的正确治疗方法是什么? 答:世界上没有一双鞋适合所有的脚,所以既然前列腺炎有不同的类型,就要采取综合及个体化治疗。首先要建立对慢性前列腺炎的正确的认知,忘掉一些广告中说的所谓的危害。前列腺炎是男人的‘小感冒’,症状有所改善,就应该继续投入到正常的生活工作中,不能永远纠结在这一点‘不适’中,留下‘心病’,‘身痛’难除啊!它不会进展为另外的病,如肿瘤,也不会因为长期有多多少少的症状,就会让病情不可收拾。说白了,就是它对机体的实质危害是有限的,不要夸大它的危害。而且与性功能的关系也并不确切。 (1)治疗上由于慢性前列腺炎,尤其慢性非细菌性前列腺炎即慢性盆腔疼痛综合征的病因和发病机制不明,有众多治疗方法,可以说每个医院,甚至同一科室不同的医生采用不同的治疗方案,可见慢性前列腺炎的治疗难度和多样性。 (2)由于慢性前列腺炎不足以威胁患者的生命和重要器官功能,并非所有患者均需治疗。只有当①前列腺炎症状影响平时生活和工作、生活质量受影响时,②虽然没有明显的症状或症状较轻但精液参数异常或生育能力受影响时,③无论症状的有无及生育能力是否受影响,已明确为细菌性前列腺炎时才需要治疗。对于症状严重的慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量,疗效评价以症状改善为主;如果治疗前列腺炎后生育能力及精液参数没有明显改善时,要进一步查找影响生育能力及精液参数的原因。 (3)目前循证医学支持的治疗方法主要有采取a-受体阻滞剂、植物制剂、抗炎镇痛药物、抗抑郁及抗焦虑药物、M-受体阻滞剂、中医中药等二种或几种药物治疗,配合心理和行为辅导、生活及饮食习惯的改变、前列腺按摩、前列腺理疗等综合治疗,如果明确前列腺炎由病原菌引起,同时加用有效的抗生素。 I型:主要是广谱抗生素、对症治疗。伴不能排尿者,可采用细管导尿或膀胧穿刺引流尿液,伴前列腺脓肿者可采取外科引流。 II型:推荐以口服抗生素为主,选择敏感药物,疗程为4-6周(一定要足疗程、足药量,免得日后几年折腾) III A型:可先口服抗生素2-4周,可配合使用改善尿路症状的药物。 III B型:有无没有细菌感染,所以不用抗生素了,可以使用一些中药植物制剂和改善尿路症状的药物。 IV型:无需治疗。 (4)由于前列腺炎发病原因目前不清楚,每个患者个体存在差异,因此,对慢性前列腺炎应采取综合治疗的方法,但是不应该过度治疗,比如,长期依赖抗生素。部分患者大量,长时间,反复地盲目使用抗生素,结果是耐药细菌越用越多,效果不佳。 (5)慎重选择局部疗法:局部疗法有用与否,主流医学不认可;民营医院的特色;费用高。局部疗法(如前列腺注射、封闭和尿道灌注等)的治疗效果在学术界还存在不同观点,要权衡利弊,谨慎进行,特别是对于有生育要求的患者,更要谨慎,因为有损伤前列腺和尿道,发生前列腺组织纤维化和尿道狭窄,使得排精管道出现梗阻,导致精子排出障碍,导致不育。 13.很多患者门诊都问询问说:医生,我这个前列腺炎能不能根治,那慢性前列腺炎到底能不能根治? 答:有人问我,能否根治,我说你知道了前列腺炎产生的大致原因,就应该把它当做一种类似于感冒一样,出现症状了,积极治疗,停止不良的生活习惯,3个月以后多半能缓解,一旦再出现,还是如此治疗,感冒我没听谁说能把它根治。 心态比用药更重要。前列腺炎病因不明,可能是不同时期存在着不同病因,或在同一时期存在着多种致病因素所造成,想“根治”所有病因不现实。患者朋友就诊前,应做到四个“懂得”:①懂得前列腺炎治疗目标是改善症状;普通感冒,现代医学也不能真正治愈,所有的感冒治疗措施也仅仅只是控制症状,缓解不适而已,根本无法改变感冒的自然疾病进程,以至于一年数次感冒的人大有人在,被称为“男人的感冒”也就是前列腺炎,也是反复无常。②懂得没有能“包治”前列腺炎的“灵丹妙药”;③懂得治疗效果在个体间存在差异;④懂得药物治疗必须以改善饮食、生活方式为基础。 14.很多病人会询问吃了抗生素为什么没有治疗效果?前列腺炎是否一定要用抗生素治疗。 答:很多人认为前列腺炎既然是炎症,那么用消炎的抗生素不是很自然的吗?还有的听医生说,经过前列腺液检查,其中有白细胞,不也应该用抗生素吗?带有炎字的疾病并不都是炎症导致的,前列腺炎是其中一种,还有我们了解的类风湿性关节炎,强直性脊柱炎都不是炎症导致的,使用抗生素依然没有效果。 前列腺炎的主要类型为慢性非细菌性前列腺炎,约占前列腺炎的90%,而前列腺液中夹有白细胞,并不意味肯定是细菌性前列腺炎,只有培养出细菌才能诊断为细菌性前列腺炎。慢性前列腺炎要分为有菌的还是无菌的,如果有菌的,针对的使用敏感的抗生素是对症的,如果是无菌性,使用抗生素就是文不对题,滥杀无辜,既“无菌可杀”又“伤及自身”,既消耗精力,枉费金钱,又无谓的消耗资源,更会给身体带来一
男性生育力持续下降已是不争事实!有文献报道:男性精子质量以每年百分之一的速度下降,这绝不是危言耸听!这个速度十分惊人,男性生育力已然到了最危险的时刻!每个人的生命,都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而,一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡,精索静脉曲张就是其中一种。那么,究竟什么是精索静脉曲张呢?又是什么引起的?请仔细阅读这篇文章,我想大部分关于精索静脉曲张的问题都可以在此找到答案: 1、问:什么是精索静脉曲张?病因是什么? 答:俗话说:苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹,自然没有缝,也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了,这不,有东西进来了。对,就是蚯蚓!当然,此蚯蚓非彼蚯蚓,它不会在你的阴囊里面松土,也不会吃掉你的“蛋蛋”,事实上它是一条条在精索静脉,只不过它现在变粗了,而且走行比较迂曲,所以看着像蚯蚓,而这种情况有一种更加专业的称呼方法:精索静脉曲张。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有:⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势,精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流;⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全,削弱了精索内静脉周围的依托作用;⑶精索静脉瓣缺如或功能不良导致血液反流。此外,左边静脉曲张发病率明显高于右边,这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长,位于乙状结肠后面,且呈直角进入肾静脉,回流阻力大;⑵近端钳夹现象:肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形,压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象;⑶远端钳夹现象:左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。 2、问:静脉曲张为什么导致不育? 答:精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关,具体机制可能为:⑴高温。精索静脉曲张可使睾丸温度升高,睾丸组织内CO2蓄积,导致生精障碍,导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。⑵高压。精索静脉压升高导致睾丸灌注不足,妨碍睾丸的新陈代谢。⑶缺氧。精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧,二氧化碳蓄积,干扰睾丸的正常代谢,影响精子发生和成熟。⑷毒性物质的影响。精索静脉曲张时,肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流,将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉,导致睾丸内精子的成熟障碍。⑸静脉曲张时附睾损害,使精子获得向前运动的动力减弱,速度下降。⑹两侧精索静脉间有交通支,影响对侧精索静脉发生曲张病变。 3、问:精索静脉曲张发病率有多高? 答:总体来说,精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%,在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性,而青少年中相对较少。国内相关文献报道,6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变,多见于左侧,约占85%~90%,双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因,在原发性不育症患者中占35%,继发性不育患者中占50%-80%。 4、问:精索静脉曲张有哪些常见的症状? 答:精索精脉曲张通常无症状,多在常规体检时发现,或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块,或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状,久站、步行后症状可加重,平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。 5、问:如何诊断精索静脉曲张? 答:精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊,但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性,所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病,特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型:触诊和病人屏气增加腹压(Valsalva试验)时不能扪及曲张静脉,经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级:只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张,而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级:休息时能摸到,但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级:休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。 6、问:哪些精索静脉曲张需要手术? ①睾丸缩小、质地变软,患侧睾丸体积比对侧小,小于20%的体积;②精液检查异常;③精索静脉曲张所伴发的相关症状(如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等)较严重,明显影响生活质量,且久治不愈者;④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张,血清睾酮水平明显下降,排除其他疾病;⑤双侧精索静脉曲张;⑥青少年期精索静脉曲张(10-18岁):Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张;患侧睾丸容积低于健侧20%者;睾丸生精功能下降;由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者;双侧精索静脉曲张。 7、问:手术是否一定有效? 一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%,怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善,但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间,应该定期复查,随时掌握术后恢复的情况,与大夫密切配合,及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者,可以配合药物治疗,以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳,精液质量改善不明显,即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗,应该强调,精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程,故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的;再者,辅助生育的方法一般费用较昂贵,成功率有限(例如:试管婴儿的一次的费用是2万五-3万,成功率30-40%),所以,应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。介绍这些,并不是为了推卸责任,而是因为医学是有阶段性和局限性的,不是万能的,这是医学现状。我们可以自豪地所说,我们提供的是现阶段一流的技术,但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论:做还是不做?我认为,在全民教育程度大大提高的今天,给患者充分知情权,充分了解医学的现状和不足,共同作出选择才是最合理的。 8、问:精索静脉曲张患者手术早进行好还是晚进行好? 答:要结合病人意愿,疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育,一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重,并且已经有小孩,精液也属于正常,但如果病人过几年还想要小孩,则要进行随访,如果发现精液质量下降,则要进行手术。儿童精索静脉曲张,还要进行评估,排除一些原发疾病(如胡桃夹综合征)导致继发性精索静脉曲张,必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张,除了常见病因外,还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤,表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反,精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害,目前尚缺乏令人信服的资料。 9、问:精索静脉曲张治疗方式?优劣性? 从19世纪40年代开始,科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说,经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止,全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法,效果最好。其实,手术也是经历一个漫长的发展过程,最初是高位结扎术,这种是很经典的手术方法,治愈了大量的患者,但是,这种术式由于是开放手术,是肉眼下直视下操作的,精索的动脉和淋巴管都很细小,大部分情况下肉眼很难辨别,容易误扎到动脉和淋巴管,术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿,并且由于位置较高,术后复发率也较高。20世纪末,利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率,但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻,不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代,显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量,由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口,只有2-75px长,深度也只有3-100px,不进入腹腔,一般不会伤到肠道,大大减少了手术风险,并且由于是在显微镜下操作(放大倍数5-10倍),这样淋巴管和动脉看的非常清楚,就可以避免误扎,大大减少了手术的并发症,并且手术效果较之前的所有术式更加好,费用也低于腹腔镜手术,国外基本上都采用显微镜下的术式。 10、问:常见并发症? 复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%,极少水肿,目前我们还没见睾丸萎缩病例。 11、问:显微精索静脉结扎术后需要注意那些? ①术后1-2周适时地抬高阴囊,有条件可进行冰敷(每日3-4次,每次20分钟),以上策略都可根据您的需要适当延长。术后2-3周内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。 ②为了最大限度地促进伤口愈合与恢复,建议您术后空出一周的休息时间。多躺少站——促进侧枝循环开放,促进睾丸附睾血液及淋巴液回流——减少附睾炎及鞘膜积液并发症。 ③术后应禁欲2-4周,包括自慰与性交。梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害,请您勿需担心,避免主动刺激即可。 ④术后切口出轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症属正常现象。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球般大小,以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应,数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感,数月内即可改善。 ⑤出现以下情况时请及时联系医生:疼痛持续加重且止痛药无效;切口和阴囊红肿并在数日内恶化;高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。 ⑥三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动;平时不要久站久立。 ⑦不吸烟饮酒,饮食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白质的摄入,营养均衡,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。 ⑧术后半年后术前的症状,多数朋友症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷,如慢跑、打篮球等。让自己高兴起来,保持乐观的心情是非常重要的,有利于术后恢复。 12、问:静脉曲张治疗后会复发吗?多久需要进行复诊? 答:精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行,主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行,主要检查精液质量及精索静脉超声检查,以后可每月定期随访,直至女方受孕。常规随诊内容包括:①病史询问;②体格检查;③精液常规;④睾丸超声波检查。 13、问:术后精液质量是否会下降?不适症状会有加重可能吗? 理论上会有,但极少见,可能见于两种情况:1.术后水肿、萎缩,这和手术有关;2.精索静脉曲张本身不是病因,而病因仍然存在,如辐射、环境激素、其他病因等。3.精曲不是阴囊不适的病因。 14、问:.精索静脉曲张的保守治疗? 答:无症状或症状较轻的患者,建议其采取非手术治疗,常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过渡性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者,如精液分析正常,应定期随访(1-2年)如出现精液分析异常,睾丸缩小,质地变软等应及时手术治疗。具体如下:⑴要注意生活规律、作息规律、适当进行运动。避免重体力劳动及运动,避免久站、长时间登山等,做到劳逸结合。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。⑵针对精索静脉曲张的药物:①七叶皂苷类:代表性药物为迈之灵,具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用,逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能,增加静脉血液回流速度,降低静脉压,从而改善由精索静脉曲张所引起的症状,如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类:代表性药物为爱脉朗2片分午餐和晚餐时两次服用,为微粒化纯化黄酮,其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍,具有抗炎、抗氧化作用,可快速提高静脉张力,降低毛细血管通透性,提高淋巴回流率,减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状,并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。⑶改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者,可以使用非甾体类抗炎药,如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明,这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状,对部分患者还可能改善其精液质量。⑷改善精液质量的药物:①肉碱类:由左旋肉碱和乙酰左旋肉碱组成,二者均为人体内的自然物质,它们主要有两方面的生理功能:一是转运脂肪酸线粒体β氧化过程中的重要因子,参与能量代谢;二是通过降低活性氧(ROS)和抑制细胞凋亡来增加细胞的稳定性。复合肉碱制剂(勃锐精)2袋(每袋含左旋肉碱10mg,乙酰左旋肉碱5mg)/次,口服,每天两次,连续服用4~6个月。②雌激素受体拮抗剂:是一种非甾体类雌激素受体拮抗剂,能竞争性结合下丘脑、垂体部位的雌激素受体,从而减弱体内正常雌激素的负反馈效应,致使内源性的GnRH、FSH、LH分泌增加,进而作用于睾丸的间质细胞、支持细胞、生精细胞,调节、促进生精功能;克罗米芬还可以增加间质细胞对LH的敏感性,促进T分泌。应用克罗米芬能够影响整个下丘脑-垂体-睾丸轴,纠正性腺轴系统激素失衡状态。克罗米芬25mg/d,30d为1疗程,用药25d、停药5d,连用3个疗程。③抗氧化药物:如维生素E,可通过清除氧自由基,保护精子膜的脂质过氧化,治疗弱精子症和精子功能缺失。④人绒毛膜促性腺激素:人绒毛促性腺激素1000U/次,肌肉注射,每周3次,总剂量30 000U。据文献报道,人绒毛膜促性腺激素可用于治疗精索静脉曲张术后不育。它能直接刺激睾丸的间质细胞产生睾酮,并能影响睾丸的生精小管的生精上皮,从而改善生精功能。人绒毛膜促性腺激素能有效恢复睾丸的代谢,提高精液质量。⑤植物药及中药类:有研究显示,植物药及中药类能够在一定程度上改善精液质量,但这方面尚缺乏充分的循证医学证据。⑸可使用阴囊托抬高阴囊,改善睾丸坠胀不适,也可以使用一些物理降温法,如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含维生素的蔬菜水果。这些方法也对预防精索静脉曲张有很好的效果。⑺建议6个月去医院复查一次睾丸彩超,有生育要求的建议复查精液。 15、问:如何评价精索静脉曲张睾丸功能 答:⑴睾丸的大小、质地:睾丸是精子的生产线,睾丸越小,意味着产能萎缩,会造成少精子症,自己怎样估计睾丸大小是否正常呢?自己可以用手做成OK手势去套睾丸,如果大小和O型环差不多,说明睾丸大小正常。睾丸大小、质地易受主观因素影响,睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量,但前者易高估睾丸容积,特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上,而用Prader睾丸测量器总容积至少为30-35mL。 ⑵精液检查:鉴于精液质量存在波动,建议在3个月内连续两次精液检查,检测项目应包括:精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。 ⑶血清睾酮:建议行血清总睾酮检查,有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。 ⑷血清卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、雌激素(E)(可选)、血清抑制素B(可选):血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标,较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能,也预示着较好的治疗效果。 ⑸睾丸活检:一般不推荐,仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用
膀胱灌注需要您关注 1什么是膀胱灌注化疗? 膀胱灌注化疗属于腔内化疗的一种。医生利用导尿管将化疗药物注入膀胱内,保留一定时间后,患者自然排尽尿液即完成。不同药物保留时间有所不同,但应该注意,保留时间需要严格按照说明书,从而达到药物的最佳灌注疗效。 2膀胱癌术后为何要进行膀胱灌注化疗? 膀胱肿瘤具有多发性,所谓的多发有两层含义。一个含义表现在空间上的多发;同一时间内膀胱内长了多个肿瘤。另一个含义是时间上的多发,大量临床研究已证实,非肌层浸润性膀胱癌采用经尿道膀胱肿瘤电切术,如果不进行后续的膀胱灌注治疗,5年内大约70-80%复发率。复发的主要原因有:①原发肿瘤未切净;②术中肿瘤细胞脱落种植;③来源于原已存在的移行上皮增殖或非典型病变;④膀胱上皮继续受到尿内致癌物质的刺激。如果采用正确的膀胱灌注治疗,其复发率可降低一半,一般降至30%左右。术后定期膀胱灌注化疗可有效预防肿瘤复发,抑制肿瘤向浸润性进展,而且操作简单,不良反应少,是非基层浸润性膀胱尿路上皮癌治疗的一个重要组成部分。 3膀胱癌术后灌注化疗常用药物? 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物的浓度,而全身吸收量少,毒副作用小。 目前膀胱癌灌注药物分两类 (1)化疗药物:蒽环类药物(如法玛新),丝裂霉素,羟洗树碱,吉西他滨 (2)生物制剂:包括卡介苗,干扰素 4膀胱灌注化疗的周期 对于中危的非肌层浸润性膀胱癌切除术后进行24小时即刻膀胱灌注外,需进行后续早期膀胱灌注,术后第1-第3个月每周一次,持续灌注8-10周,术后3-24个月,每月灌注一次维持膀胱灌注。对于低危的非肌层浸润性性膀胱癌患者手术后24小时内完成即刻灌注化疗后,可以不再进行后续膀胱灌注治疗。 5膀胱灌注化疗主要的不良反应是什么? 膀胱灌注可以将膀胱内一些比较小的,或是一些潜在的肿瘤杀死;由于药液只与膀胱内壁接触,不会进入血液,因此不会造成静脉化疗常见呕吐,脱发,白细胞下降和肝肾功能损伤等副作用。 大约10-25%患者在膀胱灌注期间会出现不良反应。 尿频、尿急药物刺激膀胱黏膜下神经,使膀胱敏感性增高,出现尿频、尿急。做好患者心理护理,缓解紧张情绪,鼓励多饮水、勤排尿,待症状明显减轻后继续灌注治疗,或延长灌注间歇时间。 血尿多由药物刺激膀胱黏膜引起,指导患者灌注后多饮水,待血尿消失,并延迟1周,待膀胱黏膜修复后继续行膀胱灌注治疗。 尿痛多发生在尿道有炎症或手术后留置尿管近期拔除的患者。尿路感染的患者应行抗炎治疗后,再行膀胱灌注。 尿道狭窄多因反复置管损伤尿道黏膜所致,应选用较细且柔软的尿管,严格无菌操作,充分润滑尿管,可减少尿道狭窄的发生。 6膀胱灌注化疗的注意事项 做灌注治疗不必禁食、灌注药物前2小时禁水、治疗前排尿,以免膀胱内残留尿对药物造成稀释,使治疗效果下降。 插入导尿管及拔出导尿管时保持放松,紧张会加重尿道的损伤;如有尿道狭窄、前列腺增生等情况的患者,可事先向门诊医生说明,以便更换合适大小的导尿管。 灌注结束后24 h内多饮水,增加尿量,将残留药物排出体外,预防尿道感染。 合理饮食,避免食用刺激食物,期间避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。 发烧、感染,膀胱灌注要推迟;灌注可能造成膀胱内部充血发红,影响观察,膀胱灌注两周后再行膀胱镜检查。 按时,按疗程完成整个疗程灌注,对降低复发至关重要;定期随访,即使发现不良反映并予以恰当处理
包皮手术后10大护理要点 包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦,虽是小手术,却也不能一切了之,然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要,护理工作做得好,伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息,不注意伤口被污染,造成术后伤口出血、感染、疼痛等不良情况,后果很不理想。因此,包皮手术者要注意以下几点: 1、术后切口出血: 在术后24小时最为常见。这一阶段是刚刚手术后,切口易出血期,尤其夜间勃起后更容易引起出血,因此需格外重视。如果出血量不大,例如出血仅是染红部分纱布,可以不特殊处理,常可自行止血。如发生切口出血不止,导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出,或者出现患者不能确定伤口状况的情况,就要立即到医院诊治。 2、术后排尿问题: 术后前3天(特别是第一次换药前)由于创面包扎的关系可能会影响排尿,因此排尿时尽量身体前倾,尿道口竖直向下,避免尿液流到纱布上。但仍然有可能在排尿后仍有少量尿液从尿道口溢出,所以建议每次排尿后将尿道口残余的尿液用卫生纸或干布擦干,注意保持敷料清洁干燥。如果纱布被尿液浸湿,建议及时换药,若条件不允许,也可暂时用吹风机将其吹干,注意不要过热而导致阴茎头的热损伤。 3、术后切口裂开问题: 包皮手术后一周内,尽量避免性刺激和幻想、憋尿,避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开,或者再出血;术后1-2月内禁忌性生活,防止切口裂开或出血。但是伤口会因个人情况不同,伤口愈合的时间也会不同。 4、术后穿内裤的问题: 割完包皮后应该穿什么样的内裤?有人说什么都不穿,也有人说穿宽松的。而理由竟然都相同:减少对阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气。那么如何才能减少摩擦和保持会阴部透气?手术后医生会将患者的阴茎包扎好并竖起来即阴茎头向上,此时可以用一次性杯子(去底并剪侧孔以透气)罩在阴茎上以避免阴茎龟头接触周围,然后再着宽松的内裤;也可以直接让其罩上紧身内裤,将阴茎完全固定住。这样走路时,阴茎只会小幅度或不会受到摩擦,减少切口出血,减轻疼痛和不适。 5、术后休息问题: 术后可能出现阴茎龟头部不适,这是正常现象。所以在条件允许的情况下,我们建议适当休息2-3天,避免长时间站立、久坐或者走路。如果久坐不动或长时间站立,包皮水肿加重,局部血运不畅,影响伤口愈合。有些青年人术后不好意思请假,仍坚持工作,由于局部血液循环不畅,直接导致肿大成紫茄子状,影响伤口愈合。 同时术后尽量少想或接触色情,淫秽杂志,网络图片及视频,因为接触这些东西导致阴茎勃起后,容易引起术后出血。特别是青年人更需注意在此段时间内应尽量不要拥抱、接吻等,避免刺激。同时部分患者也可考虑在睡前服镇静剂,以防阴茎夜间勃起,引起疼痛或出血。 6、术后饮食问题: 包皮手术后忌酒,尽量少吃辛辣食物,可适当补充肉、奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适当禁止,还有动物的肝脏需充分做熟不要凉拌。 7、术后换药与缝线问题: 一般根据医嘱在术后2-4天更换一次敷料,1周后一般可去除敷料包扎。换药一次后正常活动一般无大碍了。保持伤口干燥,如果伤口包裹的纱布脱落或者变湿时,要及时更换。特别是排尿时勿弄湿敷料,若小便时纱布被尿液浸湿,应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围,保持伤口敷料清洁。对于包茎的患者,如果手术中龟头皮肤剥离面比较大,渗血多,估计痊愈的时间比较长的,可以适当增加换药的次数以观察创面愈合情况。 包皮手术都采用可吸收的缝线,若没有出现感染或出血等情况,一般不用拆除,约3-4周左右可自行吸收,线结脱落,无须拆线。伤口大约1周左右愈合,但是要等到伤口完全愈合并可以承受外力如性生活,需要6-8周左右的时间,所以在术后1-2月内的性生活(性交或自慰)或外伤仍可能裂开。如出现伤口裂开,请及时来医院处理。 8、术后感染问题: 包皮环切术后抗感染方面,由于阴茎血液供应好,抗感染能力比较强,普通的包皮手术术后一般给予抗生素抗感染治疗3-7天即可。包皮术后只要不感染,一般在5-7天内基本上都能够愈合。龟头上面的结痂不论多少,也不论何时,都不需要提前弄掉,其自然脱落。 9、 术后包皮水肿问题: 包皮手术后短期内轻度水肿是正常现象,这是手术导致的机体反应。一般需要加压包扎2-3天以减轻术后水肿。如果水肿很轻或仅有腹侧水肿水肿,一般不需要特殊处理。一般患者手术后4周,包皮水肿会逐渐消退,但也会有少数患者术后包皮水肿时间较长,这是因为手术后原有循环被破坏造成的,需等新的循环建立之后水肿才会消失。经过一段时间的恢复,一般均可自行恢复,但有些需在术后配合加压包扎治疗。 10、术后紧急情况: 若包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况,应立刻回医院复诊。但有可能因包扎过紧引起排尿困难,或出现水泡、严重水肿,或龟头青紫淤血,也应立即来医院治疗。